Çevresel Çeldiricilerin Adolesanlarda Sürdürülebilir Dikkat Ölçümü ve DEHB Tanısına Etkisi

Sürekli Performans Testi’ne Eklenen Çevresel Çeldiricilerin Adolesanlarda Sürdürülebilir Dikkat Ölçümü ve DEHB Tanısına Etkisi

Önemli Noktalar


  • Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu sahibi adolesanların dikkatleri, kontrol grubundaki adolesanlara kıyasla daha kolay dağılmaktadır.
  • Bir CPT’ye çevresel çeldiricilerin eklenmesi, bu CPT’nin geçerliliğini arttırmaktadır.
  • İşitsel çeldiricilere kıyasla görsel çeldiricilerden DEHB tanı sürecinde daha çok fayda sağlanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: DEHB, CPT, adolesanlar, çeldiciler, ihmal hatası, sürdürülebilir dikkat

Özet

Genel Bilgiler: Adolesanların DEHB tanı sürecinde belirli zorluklarla karşılaşılmaktadır. Klasik CPT’ler, bilişsel fonksiyonları yeterli düzeyde ölçemediklerinden DEHB sahibi bireyleri sağlıklı bireylerden ayırmada yetersiz kalmaktadır. Bu çalışmanın amacı, CPT’lere çevresel çeldiriciler eklemenin testin DEHB sahibi bireyleri sağlıklı bireylerden ayırma niteliğini arttırıp arttırmadığını araştırmaktır.

Yeni Metod: Bu çalışma, ihmale dayalı hataların oranını dikkati sürdürme güçlüğünün ölçütü olarak kullanarak DEHB tanılı adolesanların dikkatlerinin kontrol grubundaki adolesanlara göre daha kolay dağılıp dağılmadığını ve DEHB tanısı için hangi çeldirici türlerinin daha kullanışlı olduğunu araştırmıştır. Çalışma, çeldirici görevi gören görsel ve işitsel uyaranlara sahip olan MOXO-CPT testini kullanmıştır. Katılımcı grubu; 133’ü DEHB tanılı ve 43’ü sağlıklı olmak üzere 13-18 yaş arasındaki toplam 176 adolesandan oluşmaktadır.

Bulgular ve mevcut metodlarla karşılaştırma: Bulgular, yalnızca görsel çeldiricilerin olduğu ve hem görsel hem de işitsel çeldiricilerin kombinasyon halinde sunulduğu durumlarda DEHB tanılı adolesanların çeldiricisiz durumlara göre daha fazla ihmal hatası yaptıklarını göstermiştir. Çeldirici uyaranların kontrol grubundaki adolesanlar üzerinde herhangi bir etkisi olmamıştır. Bunun yanında ROC analizi, çeldiricilerin varlığının testten alınan faydayı arttırdığını göstermiştir.

Sonuçlar: Bu çalışma, CPT’lere eklenen çevresel çeldiricilerin DEHB tanı sürecine faydalı oldukları hakkında kanıtlar sunmaktadır. Çevresel çeldiricilerin bütün türlerinin varlığında, DEHB tanılı adolesanlar kontrol grubuna göre daha fazla dikkat dağınıklığı yaşamışlardır. DEHB tanılı adolesanlar yalnızca görsel çeldiricilerin olduğu ve hem görsel hem de işitsel çeldiricilerin kombinasyon halinde sunulduğu durumlarda, yalnızca işitsel çeldiricilerin sunulduğu duruma göre daha fazla dikkat dağınıklığı yaşamışlardır.

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk döneminde görülen en yaygın nörodavranışsal bozukluklardandır. DEHB hastası çocukların yaklaşık olarak %60’ında; DEHB semptomları adolesanlık boyunca devam edip, yetişkinlik döneminde de varlığını koruyabilir (Faraone et al., 2006; Kessler et al., 2006). DEHB; klinik görüşmeler, gözlemler, ebeveynlere ve öğretmenlere ait raporlar, psiko-eğitimsel değerlendirmeler ve nöro-gelişimsel incelemeler içeren zorlu bir tanı sürecine sahiptir. Ancak adolesanlarda DEHB tanısı söz konusu olduğunda, güçlüklerden bazıları daha belirgindir. Bu güçlüklerden birincisi, adolesanlarda sendromun karmaşık görünümüdür. Geçmişte yapılan bir araştırma, gelişimle beraber DEHB’nin bireydeki görünümünün bazen oldukça hızlı, bazen de gelişim süreciyle birlikte nispeten yavaş bir şekilde değiştiğini ileri sürmektedir: Hiperaktivitenin adolesanlıkla birlikte azaldığı, dikkat eksikliklerinin daha sürekli bir hal aldığı ve dürtüselliğin yönetici fonksiyonlarda açıkça görülen güçlüklere sebep olduğu görülmüştür (Wasserstein, 2005). Bunun yanında, adolesanlar ve yetişkinlerde DEHB sıkça madde kullanım bozukluğu, antisosyal davranışlar, öğrenme güçlükleri, tutum ve anksiyete bozuklukları gibi başka psikiyatrik komorbiditelerle iç içe geçmektedir (Brown, 2000). Adolesanlarda DEHB tanısı ile ilgili başka bir yaygın problem, adolesanların kendilerine dair raporlarındaki taraflılıklarından kaynaklanmaktadır. Adolesanların kendilerini yeterli ölçüde gözlemleyemedikleri ve problemlerini hafife almaya eğilimli oldukları düşünülmektedir (Barkley et al., 1991; Wasserstein, 2005). Adolesanlar ve ebeveynleri arasında semptomların türüne dair fikir birliğinin oldukça az olduğu görülmüştür (Rasmussen et al., 2002).

Söz konusu araçların subjektif niteliğinden dolayı, bilgisayar ortamında yapılan Sürekli Performans Testleri (CPT) klinik ve tanısal alanlarda sıklıkla kullanılmaktadır  (Edwards et al., 2007). Tipik bir CPT görevi, katılımcının devamlı bir uyaran akışı (seri bir şekilde sunulan harfler, şekiller ya da rakamlar) üzerinde dikkatini sürdürebilmesini ve önceden belirlenmiş bir uyarana yanıt verebilmesini gerektirir (Kelip et al., 1997; Shalev et al., 2011). Klasik CPT’lerde dikkatsizlik düzeyi hedef uyaran ekranda olduğu halde katılımcının yanıt vermemesi sonucu oluşan ihmal hatalarının sayısı ile, ya da toplamda gösterilen hedef uyaran sayısından doğru yanıtların sayısının çıkarılması ile ölçülür. Bunun yanında çevrede çeldirici uyaranların varlığı gibi ortama dayalı faktörler, dikkatsizlik düzeyinde artışa sebep olabilir (Adams et al., 2011; Blakeman, 2000; López-Martín et al., 2013). Bu yüzden sürdürülebilir dikkatin; çeldirici uyaranların yokluğunda, belirli bir süre boyunca önceden belirlenmiş bir uyarana konsantre olma becerisi olarak geniş bir tanımı yapılabilir (Shalev et al., 2011).

Klinik ortamda CPT’nin popülaritesinin aksine, birçok otör DEHB tanı sürecinde CPT’lerin güvenilirlik ve geçerlilikleri üzerine endişeleri olduğunu belirtmiştir. CPT’lerin test-tekrar test güvenilirliği hakkındaki görüşler çalışmadan çalışmaya farklılık göstermektedir. Dikkat Değişkenleri Testi (T.O.V.A) (Greenberg and Kindschi, 1998) ve Conners CPT-II (Conners, 2000)  gibi bazı Sürekli Dikkat Testleri için, test-tekrar test güvenilirliğinin oldukça düşük olduğu rapor edilmiştir. AX’ CPT gibi diğer Sürekli Dikkat Testleri’nde ise, test-tekrar test güvenilirliği test parametrelerine göre 0.14 ile 0.94 arasında değişmiştir. İhmal hataları daha düşük güvenilirlik ölçümlerine sahipken, hatalı hareketler ve yanıt zamanlarının orta veya yüksek test-tekrar test güvenilirlik ölçümlerine sahip olduğu belirlenmiştir (Ogundele et al., 2011). CPT’ler sıklıkla düşük duyarlılık ve özgüllük oranlarına (%70’ten daha az) sahip olmaları nedeniyle eleştirilmektedir (Edwards et al., 2007;McGee et al., 2000;Riccio et al., 2001; Skounti et al., 2007). Birçok otör, CPT’lerin DEHB sahibi çocukları sağlıklı çocuklardan ayırma niteliklerini sorgulamıştır (DeShazo et al., 2001; Dickerson Mayes et al., 2001; Ogundele et al., 2011; Schachar et al., 1998; Skounti et al., 2007).

Diğerleri ise CPT performansı ve DEHB’ye dair davranışsal semptomlar arasındaki bağlantının zayıf olduğunu rapor etmiştir (Christensen and Joschko, 2001; Epstein et al., 2009; McGee et al., 2000). Adolesanların DEHB tanı sürecinde CPT’lerin geçerliliği de tartışmalıdır (Robin, 1998). DS-CPT testinin, adolesan popülasyonlardaki sürdürülebilir dikkat ölçümünde duyarsız olduğu saptanmış ve DEHB hastalarını kontrol grubundan ayırmakta yetersiz kaldığı belirlenmiştir (Rund et al., 1998). Benzer bir şekilde Rucklidge (2006), Conners CPT-II (Conners, 2000) testinin birçok adolesanda DEHB’yi saptayamadığını ve erkeklerde kadınlara göre DEHB’ye daha duyarlı olduğunu rapor etmiştir. Yakın zamanda, Diamond et al. (2012) dikkat eksikliklerinin varlığına dair nörolog izlenimleri ile T.O.V.A skorları arasındaki korelasyonun adolesanlarda (13-18 yaş) yaşça daha küçük çocuklara göre (6-12 yaş) daha zayıf olduğunu saptamıştır. Başka bir CPT olan Gordon Diagnostic System (GDS; Gordon and Mettelman, 1987), vijilans görevinde DEHB hastası adolesanları kontrol grubundan ayırabilmişse de, distraktibilite görevinde DEHB hastalarını kontrol grubundan ayırmakta başarılı olamamıştır (Robin, 1998). Barkley (1991), adolesanların CPT performansıyla DEHB’nin ebeveyn ve öğretmenler tarafından doldurulan puanlama ölçütleri arasında düşük bir korelasyon bulunduğunu göstermiştir. Adolesan bireylerde, yaşça daha küçük çocuklara göre CPT’lerin ekolojik geçerliliğinin daha az olduğu belirlenmiştir. Barkley (1991) CPT’lerin ekolojik geçerliliğinin çocukların davranışlarının yaşadıkları çevre koşulları içinde değerlendirilmesiyle arttırılması gerektiğini ileri sürmüştür. Bazı otörler, gelişimsel değişimlerle birlikte DEHB grubu ile kontrol grubu arasındaki dikkat sürdürme süresi farklılığının CPT’ler tarafından saptanamayacak bir düzeye indiğini ileri sürmektedir (Uno et al., 2006).

Adolesanlarda CPT’lerin yüksek duyarsızlık seviyesinin kaynağı, uyaranların sürekli ve birbiri ardına sunulması olabilir. Klasik CPT’lerde uyaranlar arasındaki boşluk zamanının genel olarak sabit olması; test görevinin adolesanlar için oldukça kolay bir hale gelmesi ve uyaranın ekrana gelme zamanının kolayca tahmin edilebilmesine neden olmaktadır (Robin, 1998). Adolesanların CPT performansında tavan etkisini, DEHB tanılı adolesanlar ve sağlıklı adolesanlar arasında CPT performansı sırasındaki beyin aktivasyon paternlerini karşılaştıran bir görüntüleme çalışması da desteklemektedir (Epstein et al., 2009). İki grup da benzer performanslar gösterip, performans sırasında benzer bölgeleri aktive etmişlerdir; ancak DEHB hastası çocukların kontrol grubunda gözlemlenenin ötesinde, sağ prefrontal bölgeleri kullanıyor oldukları tespit edilmiştir. Gruplar arasındaki davranışsal farklılıkları belirlemede güçlük çekilmesi, çalışma görevinin gerektirmelerinin az olmasına bağlanmıştır. Bu bulgular birlikte değerlendildiklerinde, klasik CPT’lerin okul koşullarını yansıtamamaları ve görev gerektirmelerinin az olması nedeniyle DEHB tanılı adolesanları sağlıklı adolesanlardan tutarlı bir biçimde ayırt edemedikleri görülmektedir. Bu çalışmanın amacı, CPT’lere çevresel çeldiriciler eklenmesinin DEHB hastası adolesanları kontrol grubundaki adolesanlardan (13-18 yaş) ayırt edebilme niteliğini arttırıp arttırmadığını görmektir. Çeldirici uyaranların CPT’lerdeki ihmal hatası oranlarını arttırarak sürdürülebilir dikkat üzerinde bir etkiye sahip olacağını varsayarak, DEHB hastası adolesanların çeldirici uyaranların varlığında kontrol grubundaki akranlarına göre daha fazla ihmal hatası yapacakları hipotezini öne sürdük. Bunun yanında,  hangi çeldirici türlerinin DEHB tanısında daha etkili olduğunu araştırdık.

2.1 Katılımcılar

Katılımcı grubunu 13 ila 18 yaş arasında, 118’i erkek ve 58’i kadın olmak üzere toplamda 176 adolesan oluşturmaktadır. Klinik DEHB grubunda geçmişte DEHB tanısı konulmuş 133 katılımcı (ortalama yaş: 14.64, standart sapma: 1.43), kontrol grubunda ise 43 sağlıklı katılımcı (ortalama yaş: 15.08, standart sapma: 1.71) bulunmaktadır. DEHB grubundaki adolesanlar, üçüncü basamak tedavi hizmetleri veren bir hastanenin Nörokognitif Merkezi’nin ayakta tedavi kliniğinden seçilmiştir. Çalışmaya yalnızca yetkili bir pediyatrik nörolog tarafından değerlendirilme sonrasında DSMIV-TR ölçütlerine [American Psychiatric Association (APA), 2000], göre DEHB kriterlerini sağlayan katılımcılar dahil edilmiştir. Tanısal prosedür, yarı-yapılandırılmış bir görüşmenin tamamlanması (adolesanlar ve ebeveynler), klinik uygulama rehberine göre tanısal kriterleri doldurma, Amerikan Pediyatri Akademisi (Wolraich et al., 2011) tarafından çocuklar ve adolesanlarda DEHB tedavisi ve ev ile okul değerlendirme ölçütleri (DuPaul et al., 1998), bunun yanında da medikal/nörolojik muayeneleri içermektedir.

 

Şekil 1. Test süresinin dağılımı –hedef olan ve hedef olmayan uyaranlar 500, 1000 veya 4000 ms boyunca ekranda kalmaktadır. Her bir uyaranı, uyaranın ekranda kalma süresiyle aynı uzunluğa sahip bir ‘’boş alan’’ periyodu takip etmektedir. Uyaranlar yanıt verilip verilmemesine bağlı olmaksızın önceden belirlenmiş süre boyunca ekranda kalmaya devam eder. Çeldirici uyaranlar, hedef olan ve hedef olmayan uyaranların sunumu sırasında ya da boş alan periyodunda ekranda belirebilirler.

Kontrol grubundaki katılımcılar, normal okulların normal sınıflarından rastgele seçilmiştir. Kontrol grubundaki katılımcılar için çalışmaya dahil edilme kriterleri: ‘’(1) DEHB/DSM-IV skalasının klinik DEHB semptomları noktasının (APA, 2000; DuPaul et al., 1998) altında bulunan bir skora sahip olma ve (2) Ebeveyn ve öğretmen raporlarına göre herhangi bir akademik ya da davranışsal probleme sahip olmama’’ olarak belirlenmiştir. Bu amaçla, ebeveynler ve öğretmenlerden (bilgilendirilip izin alınarak) bireyde herhangi bir davranışsal/akademik/sosyal güçlük görmediklerini belirtmeleri istenmiştir. Bahsi geçen uygulamaların dışında, bireyler herhangi bir fiziksel/nörolojik muayeneye tabii tutulmamıştır.

Katılımcıların DEHB ya da kontrol gruplarına, ebeveynlerin ve öğretmenlerin DEHB semptomlarına dair değerlendirmelerine göre dahil edilmeleri literatürde sık kullanılan ve güvenilir bir metoddur (e.g., Berwid et al., 2005; Uno et al., 2006; Van Mourik et al., 2007). Çalışmaya; anormal zihinsel yetilere, başka bir kronik (mental ya da gelişimsel) kondisyona, kronik ilaç kullanımına ve primer psikiyatrik tanılara (depresyon, anksiyete veya psikoz) sahip olan bireyler dahil edilmemiştir.

Kudüs’te çalıştığımızdan, çalışmamızdaki katılımcı grubu oldukça heterojen ve multikültürel olup, DEHB tanısını etkileme potansiyeline sahip faktörler göz önüne alınarak farklı ailelerden oluşan geniş bir spektrum bulundurmaktaydı (Wolraich et al., 2011). Tüm katılımcılar çalışmada yer almayı kabul etmiş ve ebeveynleri Kudüs, İsrail’deki Helsinki Committee (IRB) of Hadassah-Hebrew University Medical Centre tarafından onaylanan yazılı bir izin formunu imzalamışlardır.

 

2.2 Ölçümler

Adolesanların davranışlarına dair ölçümler –DEHB/DSM-IV skalasının ebeveyn ve öğretmen formları- katılımcıların DEHB ile ilişkili davranışlarının düzeyini değerlendirmek için kullanılmıştır (APA, 2000; DuPaul et al., 1998).

MOXO Sürekli Performans Testi – çalışmada, DEHB ile ilişkili semptomları saptamak için tasarlanmış bilgisayar ortamında yapılan MOXO-CPT testinin birinci sürümü kullanılmıştır (Berger and Goldzweig, 2010). Testte çeldirici işlevi gören işitsel ve görsel uyaranlar bulunmaktadır. Test sekiz bölüm (136.5 s, her bir bölümde 59 uyaran) içermekte olup, toplam süresi 18.2 dakikadır. Her bir uyaran (hedef olan/hedef olmayan) 500, 1000 veya 4000 ms boyunca ekranda kalmış; sonrasında ise bu uyaranları ekranda kalma süreleriyle aynı uzunlukta bir ‘’boş alan’’ periyodu takip etmiştir (Şekil 1). Uyaranlar, bireyin herhangi bir yanıt vermiş olup olmamasına bağlı olmaksızın önceden belirlenmiş zaman periyodu boyunca ekranda kalmışlardır. Bu uygulama, yanıt verme süresinin (yanıtın uyaran sunulurken ya da uyarandan sonra gelen ‘’boş alan’’ periyodunda verilmesine bağlı olarak) ve yanıtın doğruluğunun ölçülmesini sağlamaktadır. Hedef olan ve hedef olmayan uyaranlar harf içermeyen çizgi resimlerdir. Söz konusu uyaranların harf bulundurmamaları, DEHB hastalarının CPT performansını etkileyebilecek herhangi bir öğrenme güçlüğüne (disleksi veya diskalkuli gibi) sahip olma ihtimalleri göz önüne alındığında oldukça önemlidir (Seidman et al., 2001). Uyaranlar bilgisayar ekranının ortasında, bir sıra halinde sunulmuş, katılımcılar hedef uyaranlara mümkün olan en hızlı şekilde ve boşluk tuşuna yalnızca bir defa basarak yanıt vermeleri için yönlendirilmişlerdir. Bunun dışında katılımcılar, hedef olan uyaranlar dışında herhangi bir uyarana yanıt vermemeleri ve boşluk tuşu dışında herhangi bir tuşa basmamaları için yönlendirilmişlerdir.

Test bölümü ve çeldirici uyaranlar – Adolesanların günlük yaşam çevrelerini simüle edebilmek için, MOXO-CPT testinde çeldirici uyaranlar bulunmaktadır. Bu özellik yalnızca MOCO-CPT’ye özgüdür. Çeldiriciler birlikte ya da birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkabilen, görsel ve işitsel özellikler barındıran kısa animasyon klipleridir. Testte bireylerin günlük yaşam çevrelerini karakterize eden üç tip çeldirici bulunmaktadır: (a) görsel çeldiriciler (havlayan köpek vb.); (b) işitsel çeldiriciler (havlama sesi vb.); (c) görsel ve işitsel çeldiricilerin kombinasyon durumu (havlama sesi ile birlikte havlayan köpek resmi vb.). Testte toplamda sekiz farklı çeldirici bulunmakta ve her biri yalnızca görsel, yalnızca işitsel veya görsel ve işitsel çeldiricilerin bir kombinasyonu olarak ekranda belirmektedir. MOXO-CPT’nin bölümleri de birbirinden farklı çeldirici gruplarıyla karakterize edilmiştir: Bölüm 1 ve Bölüm 8 herhangi bir çeldirici bulundurmamakta, yalnızca hedef olan ve hedef olmayan uyaranları içermektedir. Bölüm 2 ve Bölüm 3’te yalnızca görsel çeldiriciler, Bölüm 4 ve Bölüm 5’te yalnızca işitsel çeldiriciler, Bölüm 5 ve Bölüm 6’da ise görsel ve işitsel çeldiricilerden oluşan kombinasyonlar bulunmaktadır. Her bir çeldirici 8 s boyunca ekranda bulunmakta, iki çeldirici arasında ise 0.5 s’lik bir aralık bulunmaktadır. Çeldiricilerin ortaya çıkmaları hedef olan ve hedef olmayan uyaranlara bağlı değildir, çeldiriciler bu uyaranların ekranda bulunduğu sürede veya onları takip eden boş alan periyodunda ekranda belirebilirler. Görsel çeldiriciler, ekranın üzerinde yukarı, aşağı, sağ ve sol olmak üzere dört farklı boşluk alanında belirebilmektedirler. Çeldiricilerin sırası ve ekranda belirme yerleri her bir bölüm için sabittir. Çeldirici uyaranların yoğunluğu tek numaralı bölümlerde artış göstermektedir: Bölüm 2, Bölüm 4 ve Bölüm 6’da ekranda tek seferde yalnızca bir çeldirici belirirken, Bölüm 3, Bölüm 5 ve Bölüm 7’de aynı anda iki çeldirici sunulmaktadır.

Performans parametreleri – MOXO-CPT’de Dikkat, Zamanlama, Dürtüsellik ve Hiperaktivite olmak üzere dört farklı performans parametresi bulunmaktadır.

2.3 Prosedür

Bu çalışmada test süreçleri, katılımcıların test kurallarını anlamalarını sağlayan test uygulayıcıları tarafından yürütülmüştür. Test uygulayıcısı, test oturumu süresince katılımcı ile birlikte bulunmuştur. Hiçbir katılımcı (DEHB grubu dahil) çalışma öncesinde veya çalışma sırasında herhangi bir ilaç kullanmamıştır.

 

2.4 Veri analizleri

Tüm analizler, Windows 9.2 sürümü ile uyumlu SAS yazılı tarafından yürütülmüştür. ‘’≤0.05’’ p-değeri, istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Öncelikle, Chi-square analizi ve t-testleri kullanılarak değişkenler üzerinden grup farklılıkları incelenmiştir. Bundan sonra, ihmal hataları üzerinde DEHB, test bölümü ve değişkenlerin etkisi Linear Repeated Measures modeli ve Tukey’nin çoklu karşılaştırma korreksiyonu kullanılarak incelenmiştir. İhmal hataları çalışmada bağımlı değişken işlevi görürken; yaş, cinsiyet, grup, bölüm ve grup x bölüm interaksiyonu bağımsız değişken işlevi görmüştür. Grup içi ve gruplar arası etkiler, tüm CPT koşulları için (çeldiricilerin yokluğu, görsel çeldiriciler, işitsel çeldiriciler veya görsel ve işitsel çeldiricilerin kombinasyon durumu) ölçülmüştür. Bu amaç için, birbirinin eşi olan bölümler birlikte ele alınmıştır: Bölüm 1 ve Bölüm 8 (çeldirici yok), Bölüm 2 ve Bölüm 3 (görsel çeldiriciler), Bölüm 4 ve Bölüm 5 (işitsel çeldiriciler) ile Bölüm 6 ve Bölüm 7 (görsel ve işitsel çeldiricilerin kombinasyonu). Hangi çeldirici türünün DEHB tanısı için daha kullanışlı olduğunu belirlemek adına, Receiver Operating Characteristic (ROC) eğrisinin altındaki alanları hesapladık.  Her bir çeldirici türü için birer ROC eğrisi oluşturduktan sonra, farklı test koşullarının DEHB tanısına faydalı olma düzeylerini belirlemek için Chi-square testleri uyguladık.

3.1. Çeldiricilerin DEHB tanılı adolesanlar ile kontrol grubundaki adolesanların yaptığı ihmal hatalarına etkisi

DEHB hastaları ile kontrol grubunu birbirinden ayırma niteliğini arttırmak için CPT’lere çeldirici eklenmesinin katma değerini incelemek adına Tukey’nin çoklu karşılaştırma korreksiyonu ile Linear Repeated Measures modeli birlikte yürütülmüştür. Söz konusu model: (a) DEHB tanılı adolesanlar ve sağlıklı adolesanların ihmal hatası oranları arasındaki farka dair gruplar arası analizler ve (b) çeldiricilerin olmadığı koşullar ile çeldiricilerin bulunduğu üç koşul için (görsel, işitsel, görsel ve işitsel çeldiricilerin kombinasyon durumu) grup içi analizler içermektedir.

İlk olarak, analizler  hem cinsiyet [F(1, 172) = 5.26, p < 0.05] hem de yaş [F(1, 172) = 9.10, p < 0.01] faktörlerinin CPT performansıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. Erkek çocuklar ve yaşça küçük çocukların daha fazla ihmal hatası yaptıkları görülmüştür. Ancak, DEHB grubu kontrol grubundan yaş dağılımı [t(174) = 1.48, p = 0.097] ya da cinsiyet [2(1, N = 176) = 0.19, p = 0.662] açısından farklılık göstermemiştir. Yaş ve cinsiyet faktörlerinin yanında, ihmal hataları oranında [F(1, 172) = 28.45, p < 0.001] gruplar arasında önemli ölçüde farklılık görülmüştür [F(1, 172) = 28.45, p < 0.001]. Tablo 1’de görülebileceği gibi, DEHB tanılı adolesanlar kontrol grubundaki akranlarına göre tüm CPT koşullarında daha fazla ihmal hatası yapmışlardır. Bunun yanında, grup x bölüm interaksiyonu, iki grup arasındaki farklılıklara testin ilgili bölümlerinin gerektirmelerinin neden olduğunu göstermiştir [F(3, 172) = 4.98, p < 0.01]. Gruplar arası analiz, DEHB grubunda yalnızca görsel çeldiricilerin mevcut olduğu durumda ve hem görsel hem de işitsel çeldiricilerin kombinasyon durumda çeldirilerin bulunmadığı test koşullarına kıyasla ihmal hatalarının önemli oranda arttığını göstermektedir. Yalnızca işitsel çeldiricilerin bulunduğu durumda, çeldiricilerin bulunmadığı duruma kıyasla ihmal hatalarının sayısında herhangi bir artış olmamıştır. Kontrol grubunda ise çeldirici uyaranların, çeldiricisiz bölümle kıyaslandıklarında CPT performansı üzerinde herhangi bir etkiye sahip olmadıkları görülmüştür (Tablo 2).

3.2. ROC analizi

Farklı çeldiricilerin ayırt edici nitelikleri, Receiver Operating Characteristic (ROC) eğrisinin analizi yapılarak değerlendirilmiştir (Şekil 2). ROC analizi, eğrinin altında kalan alan (AUC) istatistiğiyle söz konusu çeldiricilerin tanı üzerinde ne ölçüde etkili olduğunu saptamaktadır.

Öncelikle, ROC analizi çeldiricilerin varlığının (AUC = 0.890), çeldiricilerin olmadığı duruma AUC = 0.784) kıyasla testin AUC’sini önemli ölçüde arttırdığını göstermiştir [2(1, N = 176) = 8.51, p < 0.01]. Özellikle görsel ve işitsel çeldiricilerin kombine edildiği durumda, AUC miktarının yüksek olduğu görülmüştür (AUC = 0.867). Çeldiricilerin kombine edilmesinin, çeldiricilerin olmadığı duruma kıyasla testin DEHB tanısındaki yararlılığını arttırdığı belirlenmiştir [_2(1, N = 176) = 5.35, p < 0.05]. Yalnızca görsel (AUC = 0.846) ve yalnızca işitsel (AUC = 0.772) çeldiricilerin bulunduğu durumların çeldirici bulunmayan durumla kıyaslandığında herhangi bir tanısal avantaja sahip olmadıkları görülmüştür.

Görsel ve işitsel çeldiricilerin kombinasyon durumu duyarlılık ve özgüllük açısından yalnızca işitsel çeldiricilerin bulunduğu duruma [_2(1, N = 176) = 12.92, p < 0.001] göre daha avantajlıysa da, yalnızca görsel çeldiricilerin bulunduğu durumla  [_2(1, N = 176) = 0.64, N.S.] karşılaştırıldığında bu duruma kıyasla avantajlı olmadığı görülmektedir.

Bu çalışma, çevresel çeldiricilerin DEHB tanılı ve sağlıklı adolesanların (13-18 yaş) sürdürülebilir dikkat düzeyleri üzerindeki etkisini incelemiştir. Sonuçlar, DEHB tanılı adolesanların tüm CPT koşullarında sağlıklı akranlarına göre daha fazla ihmale dayalı hata yaptıklarını göstermiştir. Bunun yanında, DEHB tanılı adolesanların yalnızca görsel çeldiricilerin bulunduğu ve görsel-işitsel çeldiricilerin kombine biçimde sunulduğu koşullarda çeldiricilerin bulunmadığı bölüme kıyasla önemli ölçüde daha fazla ihmal hatası yaptıkları görülmüştür. Söz konusu durumun aksine çeldirici uyaranların sağlıklı kontrol grubunun CPT performansları üzerinde herhangi bir etkisi olmamıştır.

ROC analizinden elde edilen bulgular CPT’ye eklenen çeldiricilerin, çeldirici türünden bağımsız olarak testin duyarlılığını ve özgüllüğünü arttırdığını göstermiştir. DEHB hastası adolesanların günlük yaşamlarındaki çevrelerinde çeşitli işitsel ve görsel uyaranlarla karşılaştıkları ve problematik davranışlarının bu uyaranlarla karşılaştıklarında ortaya çıktığı bilinmektedir. Çalışmamızın bulguları, DEHB hastası adolesanların ilgisiz çevresel çeldiricilerin varlığında dikkatlerini sürdürebilme zorluğu yaşadıklarını desteklemektedir. Söz konusu bulgular; yaşça daha küçük DEHB sahibi çocukların sanal gerçeklik teknolojisi kullanılarak yapılan CPT ve CPT dışındaki görevlerde yüksek distraktibilite gösterdiklerini saptayan geçmiş çalışmalarla tutarlılık göstermektedir (Adams et al., 2011; Gumenyuk et al., 2005; Parsons et al., 2007; Pelham et al., 2011). Parsons et al. (2007). Öte yandan çalışmamız işitsel ve görsel çeldiricilerin DEHB ile ilişkili bilişsel performansı etkilemediğini, hatta bilişsel performansta olumlu gelişmelere yol açtığını ileri süren çalışmalarla çelişmektedir (Abikoff et al., 1996; Uno et al., 2006; Van Mourik et al., 2007). Söz konusu çeşitlilik, kullanılan çeldirici türlerinden kaynaklanmış olabilir. Bazı çalışmalar çeldirici olarak nötral uyaranlar (nötral ton/harf) kullanırken (Gordon and Mettelman, 1987; Uno et al., 2006; Van Mourik et al., 2007); MOXO-CPT testinde adolesanların günlük yaşamlarındaki çevrelerine rastlanabilecek, ekolojik olarak daha geçerli uyaranlar kullanılmıştır. DEHB hastası çocuklar anlamlı çeldiricileri işleme güçlüklerine sahip olmalarından dolayı (Blakeman, 2000) nötral bilgilere yanıt vermekte güçlük çekmeyebilirler. Ancak, anlamlı ve günlük yaşamlarında karşılaştıkları türden çeldirici uyaranlara tepkilerini engellemekte sorun yaşayabilirler. DEHB sahibi adolesanların yüksek distraktibilite seviyelerine katkıda bulunmuş olabilecek başka bir faktör, çeldiricilerin sunum metodu olabilir. Birçok çalışmada, çocuklar başka bir bilişsel görevi tamamlarlarken işitsel çeldiriciler, arka planda gürültü işlevi görmüşlerdir (Abikoff et al., 1996; Pelham et al., 2011). MOXO-CPT’de bulunan çeldiriciler ise türleri, sunum süreleri ve ekranda ortaya çıktıkları yerler bakımından birbirlerinden farklılık göstermektedir. Bu sunum metodu, çeldiricilere alışmayı ve duyarsızlaşmayı engelleyerek çeldiricilerin test süresi içinde bireyler üzerinde etkili olmaya devam etmesini sağlar.

Çalışmada DEHB tanılı adolesanlarda distraktibilitenin çeldiricilerin modalitesine göre farklılık gösterdiği saptanmıştır. Görsel çeldiricilerin işitsel çeldiricilere göre DEHB tanılı adolesanlar üzerinde daha etkili olmaları, çocuklar üzerinde yürütülen DEHB çalışmalarının bulgularıyla tutarlılık göstermektedir (Pelham et al., 2011). Bu noktada kurulabilecek en açık hipotez, MOXO-CPT görsel girdi ve prosesler içeren görsel nitelikte bir görev olduğundan, bireylerin aynı bilişsel modaliteyi kullanan görsel çeldiricilere daha duyarlı olabileceğidir (Wickens, 1984, 2002). Bunun yanında, DEHB’de zaten var olan görsel dikkat bozuklukları (Kofler et al., 2008),  nedeniyle, ilave görsel bilginin bilişsel/fizyolojik sistemde fazla yüklenmeye sebep olarak performansı etkilemiş olması da mümkündür (Armstrong, 1993; Armstrong and Greenberg, 1990). DEHB tanılı çocuk ve adolesanlarda işitsel çeldiricilerin etkisi ise belirsiz kalmaya devam etmektedir. Bu çalışma DEHB tanılı adolesanlarda işitsel çeldiricilerin bilişsel performansa olan etkisini gösterememiş olsa da, işitsel çeldiricilerin bilişsel performansa olumlu yönde etki ettiğini ileri süren çalışmalar bulunmaktadır (Abikoff et al., 1996; Pelham et al., 2011; Söderlund et al., 2007). Uno et al. (2006). Söz konusu çalışmalarda CPT performansında işitsel uyaranların etkisi test edilmiş, DEHB tanılı çocukların çeldiricilerin bulunmadığı koşullara göre işitsel çeldiricilerin bulunduğu koşulda daha az ihmal hatası yaptıkları saptanmıştır. Çeldirici uyaranların DEHB hastalarının bilişsel performansı üzerindeki pozitif etkisi, genellikle belirli bir sinyalin etkisine bağlı olarak uyarılmanın arttırılmasıyla ilişkilendirilmektedir (Uno et al., 2006; Van Mourik et al., 2007).

Birtakım otörler, beklenmeyen bir işitsel uyaranın performansı olumlu etkilemesinin, ilettiği bilginin miktarına bağlı olduğunu ileri sürmüştür (Parmentier et al., 2010). Herhangi bir işitsel uyaran, sesiyle ilişkili bir uyaranı çağrıştırdığında; sistem işlev görmeyi arttırmak adına bu durumdan faydalanmaktadır. Bu bilgi dikkate alındığında MOXO-CPT’deki çeldiricilerin katılımcılara ilettiği bilginin az olması nedeniyle DEHB tanılı adolesanlarda dikkat düzeyini arttıramamış olması mümkündür. Çünkü diğer CPT’lerin aksine (Uno et al., 2006; Van Mourik et al., 2007) MOXO-CPT’deki çeldiriciler hedef uyarandan önce ekrana gelecek şekilde ayarlanmamış, aksine çeldiriciler ve hedef uyaranlar arasındaki muhtemel senkronizasyonlardan kaçınılmıştır. Bu şekilde, söz konusu çeldiriciler hedef uyaranı çağrıştıracak işitsel ögeler bulundurmadıklarından işitsel çeldiricilerin çalışmamızda sürdürülebilir dikkat düzeyini arttırmamış olması anlaşılabilmektedir.

Bu çalışma değerlendirilirken, belirli kısıtlamalar ve sınırların da dikkate alınması gerektiği unutulmamalıdır. Öncelikle, çalışma ebeveynler ve çocuklarının gönüllü katılımına dayanmaktadır. Bu metod, katılımcı grubuna yalnızca birlikte çalışmaya istekli ve motive bireylerin dahil olmasına neden olarak taraflı bir katılımcı grubu oluşmasına zemin hazırlamış olabilir. Bu yüzden, katılımcıların çalışmaya dahil edilmeyen akranlarının özelliklerini tam olarak yansıtıp yansıtmadığını ve birlikte çalışma isteğinin DEHB değişkenlerini etkileyip etkilemediğini tam olarak bilmek mümkün değildir. Fakat söz konusu durum, dünyada birçok klinik tabanlı DEHB çalışmasında yaygın olarak görülmektedir (Gau et al., 2010; Lee and Ousley, 2006). Bunun yanında, DEHB tanılı adolesanlar, üçüncü basamak tedavi hizmetleri veren hastanelerden toplanmıştır. Bu popülasyon, DEHB ile çeşitli korelasyonlara sebep olabilecek heterojen karakteristikler içermektedir. Son olarak, çeşitli komorbiditelere sahip olan DEHB hastalarının çalışmaya dahil edilmemiş olmaları, bulgularımıza dair yapılabilecek genellemeleri sınırlayabilir.

Bulgularımız, çeldirici türünden bağımsız olarak DEHB tanılı adolesanların CPT performansları sırasında kontrol grubuna göre daha fazla distraksiyon yaşadıklarını göstermektedir. DEHB hastası olan adolesanlar, çevresel görsel uyaranların ve görsel ile işitsel uyaranlardan oluşan kombinasyonların varlığında çeldiricilerin olmadığı koşula göre daha fazla ihmal hatası yapmışlardır. DEHB tanısı açısından bakıldığında, çeldiricilerin varlığının testin tanısal yararlılığını arttırdığı görülmüştür. Görsel nitelikli çevresel uyaranların işitsel uyaranlara göre daha etkili oldukları ve görsel ve işitsel uyaranlardan oluşan kombine çeldiricilerin geçerlilik bakımından görsel nitelikteki çeldiricilere göre daha az faydalı oldukları görülmüştür. DEHB tanılı adolesanların dış kaynaklı uyaranlara bağlı olarak dikkat dağınıklığı yaşamaları, bu adolesanların dikkat düzeylerinin sınıf ortamlarındaki ilgisiz uyaranlar tarafından (başka bir sınıftan gelen konuşma sesleri vb.) arka fondaki ilgili uyaranlara göre (müzik vb.) daha fazla etkilenebileceğini gösterebilir. Bu yüzden, ilgisiz çevresel uyaranları azaltmak veya bu uyaranların dikkat fonksiyonları üzerindeki etkisini düzenlemeyi öğrenmek DEHB tanılı adolesanların distraktibilite problemlerini aşmalarına yardımcı olabilir.

Son olarak, bu çalışma bireylerin günlük yaşam çevrelerindeki distraktibiliteyi uygun şekilde simüle eden CPT’lerin adolesanların DEHB tanı sürecinde yardımcı bir araç olarak kullanılmasını desteklemektedir. Testin daha geniş yaş grupları ve farklı popülasyonlardaki (komorbid özelliklerle birlikte görülen DEHB gibi) tanısal faydasını değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Geçmiş çalışmalar, DEHB’nin alt türlerinin nöropsikolojik işlevler üzerindeki farklılığının sınırlı ve tutarsız olduğunu ortaya koymuştur (Booth et al., 2007;

Lockwood et al., 2001; Nikolas and Nigg, 2013; Schwenck et al., 2009). DEHB semptomlarının ve DEHB ile ilişkili bozuklukların heterojenliğinin DEHB’nin herhangi bir alt türüyle ilişkilendirilip ilişkilendirilemeyeceği uzun süren tartışmalara konu olmuştur (Nigg et al., 2010). Bunun yanında, DEHB’nin alt türlerinin kendilerine özgü konfigürasyonlara ya da farklı davranışsal ve nöropsikolojik zayıflıklara sahip olup olmadıkları da henüz belirsizdir (Nikolas and Nigg, 2013). Bu yüzden DEHB’nin hangi alt türüne sahip olan bireylerin diğerlerine göre daha fazla distraksiyon yaşadıklarını incelemek büyük önem taşımaktadır (Keage et al., 2006; Mayeset al., 2009). Bazı otörler distraktibilitenin yanıt inhibisyonuna dair güçlüklerle ilişkili olduğunu ileri sürmekte (Oades et al., 2002) ve DEHB’nin en çok distraksiyon yaşayan alt türleri olarak Hiperaktif ve Kombine alt türlerini dikkate almaktadır (Carlson and Mann, 2000; Lahey et al., 1997). Diğerleriyse distraktibilitenin bahsi geçen problemlere kıyasla dikkatsizlik problemleriyle daha ilişkili olduğunu ve DEHB’nin en çok distraksiyon yaşayan türünün Dikkatsiz alt türü olduğunu savunmaktadır (McBurnett et al., 2001; Milich et al., 2001). Distraktibilitenin nöropsikolojik temelleri ve DEHB’nin farklı alt türlerinde görülme biçimleri bu çalışmanın kapsamının dışında olan, fakat araştırılması gereken alanlardır. Çalışmamız distraktibilite ve dikkatsizlik arasındaki muhtemel ilişkiye odaklansa dahi, çeldiricilerin diğer CPT ölçütleri üzerindeki etkileri de aynı derecede önemlidir.

Ayrıntılı kaynak bilgisi ve linkler için orijinal dosyayı inceleyebilirsiniz.

Bu içeriği paylaşın!
Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterEmail this to someone Send this via whatsapp