DEHB’li Bireylerde Kişilik Özellikleri ve Psikiyatrik Sorunlar Nelerdir?
27 Kasım 2022

Yetişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bizim için önemli. Neden önemli? Çünkü hep çocuklarda var olduğunu zannediler ve erişkinde hep atlanan ve ihmal edilmiş bir tanı. Dolayısıyla şimdi sunum içinde de çok aydıntılı bir şekilde size anlatacağım. Eee birçok psikiyatrik hastalıkla beraber ve eee bunlar da kişinin yaşam kalitesini iş başarısını, akademik başarısını, aile ilişkilerini ve sosyal ilişkilerini çok etkileyen bir hastalık. Hastalıklarla birlikte olduğunu bilirsek nasıl tedavi edeceğimizi ve aileye, sosyal çevresine neler yapması gerektiğini öğretebilirsek bu kişinin yaşam kalitesini çok güzel toparlamış oluruz. Bu çok sık görülen bir durum aslında. Eee biz Mokso’yla beraber de bunun biraz görünebilirliğini açıkçası daha hızlı bir şekilde elde ettik. Sunumu en sonunda ben size belli psikiyatrik hastalıklarla beraber olan depnilerdeki Moksoların sonuçlarını da göstereceğim. Moksulun bize şu an görüntüm gelmeye çalışıyor galiba ama yine gelmedi. Sunumun ilerleyen en sonlarına doğru bu Moksoları da göstereceğim. Bazı vaka örneklerinden Moksulun bize hangi aşılmada işimize yaradı? Özellikle ayırıcı tanıda bize çok iyi geldiğini görüyoruz. Şimdi şöyle başlayalım. Dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu. Az önce de söylediğim gibi aslında hep çocukluk çağında gözlemlenen bir nöropsikiyatrik bozukluk ama aslında erişkinde de çok sık gördüğümüz bir durum. Genel anlamda baktığımız zaman çocuklarda ve ergenlerdeki oranı yüzde beş ile on. Aslında oldukça yüksek bir oran. Eskiden şöyle diyorlardı işte depli çocuk gittiği zaman ama ergenlikte düzelir. Davranışları toparlar ve işte ergenlik bittiğinde de biter. Aslında yapılan uzun dönem izlem çalışmalarında durumun böyle olmadığını görmüş oluyoruz. Çocukluktaki dep olgularının yüzde elliyle yetmişinin aslında ta genç erişkinliğe ve yetişkinlikte de devam ettiği artık gösterilmiş, kanıtlanmış bir durum. Örneğin Amerika’da yapılan bir çalışmada bunun yüzde dört nokta iki gibi bir oranda olduğu görülmüş. Dört nokta iki aslında iyi bir orandır. Yani her yüz yetişkinden dördünde dep olduğunu gösterir. Az önce de söylediğim gibi ne işimize yarıyor dersek önemi ne depin? Dep kişinin kişiler arası ilişkilerinde, okul dünyasında, iş dünyasında onun olumsuz etkileriyle aslında önemli bir toplum sağlığı sorumludur. Sadece hastaları değil hastaların çevrelerini, ailelerini, ebeveynlerini, arkadaşlarını, hepsini etkileyen bir durum. Çünkü özellikleri sağlık davranışları açısından tehdit altında olan ergenler ve genç yetişkinlerdeki dep varlığında sigara, alkol, madde kullanımı birazdan çok ayrıntılı anlatacağım bunların hepsini. Aslında çok sık gördüğümüz durumlar. Yasal sorunlarla çok karşılaşılıyor. Kötü akran ilişkileri çok fazla oluyor. Özgüven kayıplarıyla beraber depresyonun ne kadar çok olduğunu göreceğiz birazdan. Hudu’nun okul ve iş başarısında çok düşüklük gösterdiğini ve beraberinde birçok psikiyatrik bozuklukla beraber olduğunu görebiliyoruz. Evet dediğim gibi şimdi bir kısaca tarih çeşsine bakalım. Aslında ta 1900’lü yıllarda ilk dürtüsellik ve dikkat bozukluğu dikkat çekilmiş. 1902’de Stil ve Treadbolt’un dürtüsellik ve dikkat bozukluğunu tespit ettiği çalışmaları 1920 yılında özellikle Birinci Dünya Savaşı sırasında influenza pandemisi ve ensefalit epidemisi sonrası sağ kalan çocuklarda ciddi davranış sorunlarının ortaya çıktığı gösterilmiş minimal beyin hasarıyla beraber de İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra da bunların organik kökenli olabileceği söylenmiş. Birazdan anlatacağım yani biz biyolojik, psikolojik ve sosyal hizmetler yapıyoruz ve hastalığın oluşumunda da hem biyolojik etkenler hem psikolojik hem sosyal etkenler önemli. Bizim tanılarımıza ne zaman girdi? Biliyorsunuz Amerikan Psikiyatri Birliği DSM’nin tanı kriterlerini kullanıyoruz. İlk 1968’de DSM-2’de çocukluk çağının hiperkinetik bir durumu olarak tanımlandı. 80’de DSM-3’te bu dikkat eksikliği bozukluğu hiperaktivite ile olan ve olmayan diye adlandırıldı. 87’de dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olarak tanımlamaya girdi. 94’te DSM-4 ve 2000’deki DSM-4TR’de ve sonralarında da alt tiplerle beraber dikkat eksikliği hiperaktivite olarak tanımlandı. Dikkat eksikliği tek başına olabilir, hiperaktivite olabilir ya da dikkat eksikliği hiperaktivite ikisi beraber olabilir. Bir de mühlesine bakarsak yani ne kadar sıklıkta nasıl görülüyor diye baktığımız zaman aslında bu konuda çalışmalar çok az. O yüzden biz bunları biraz gündemde tutuyoruz. Şimdi biraz daha gündeme gelsin ve bununla ilgili çalışmalar biraz fazlalaşsın. Az önce de söylemiştim yani çocukluktaki DEP tanısı alanları %50 ila 80’i ergenlikte devam eder. %30 ila 50 oranında da erişkinlikte devam eder. Aslında yüksek bir oran yani nereden baksanız her iki DEP’li çocuğun bir tanesi erişkinlikte de devam ediyor demektir. Ortalama yaygınlık oranı tabii birçok ülkede farklılık var ama ortalama yaygınlık oranını %3.4 olarak görüyoruz. Düşük gelirli ülkelerde bu biraz daha düşük %1.9 yüksek gelirlerde %4.2 gibi ama aslında birçok çalışmada gösterdik ki kabaca bunlar %4 civarı yani her aslında yüz erişkinin 3 ila 4’ünde dikkat eksikliği hiperaktivite görülüyor. Etölesine baktığımız zaman dediğim gibi biz biyolojik, psikolojik, sosyal varlıklarınızdır. İşin bir biyolojik tarafı var, bir psikolojik tarafı var, bir de sosyal tarafı var. Aslında karmaşık bir hastalık olarak adlandırılıyor. Tek bir beyin bölgesiyle veya tek bir etkenle oluşan bir şey değil. Baktığımız zaman beyindeki özellikle prefrontal, streltal ve cerebeller dizgenin yapısal ve metabolik farklılıklarının önemli rolü olduğunu görüyoruz. Aynı zamanda genetik yükü çok fazla. DEP’li kişinin anne babasından miras olarak geliyor. Biraz kötü bir miras ama ta anne karnından başlayarak özellikle ben anemnez alırken de annenin gebeliğine kadar sorun. Birazdan ayrıntılı söyleyeceğim. Annenin gebeliğindeki stres faktörü dahi bu sonuçları etkilemekte. Dolayısıyla anne karnından başlayarak doğumda ve yaşamın ilk yıllarında russuk maddelerle karşılaşma travmalar birçok etken buna sebep olmakta. Kişinin biyolojik hastalıklarla karşı karşıya kalması, psikolojik çevre hepsi DEP’in oluşmasında neden olabiliyor. Birçok psikososyal ve çevresel etken DEP’in gelişme riskini arttırıyor. İşte babası hapse gelen çocuklar, anne babanın ruhsal bozukluğu olan çocuklar, maddi nedenlerden dolayı gelen stresler, evlat edinilmiş olmak, çocuk istismarı gibi birçok etkeni sayabiliriz. Genetik dediğimiz gibi çok önemli. Özellikle dopamin taşıyıcı ve septörleniş veriyen genlerdeki rejimler, dopaminle ilişkili enzimleri kodlayan genler, bunlar da oldukça yüksek oranda görebiliyoruz. Beyin hasarları, özellikle dedim gebelikte annenin perinatal dönemdeki gizli ya da açık minimal derecede santral sisteme hasarına uğraması bu toksik bir hasar olabilir, metabolik bir hasar olabilir, mekanik bir hasar olabilir, dolaşımsal bir sorun olabilir. Bu etkili oluyor. Annenin gizli hastalıkları gebelikteki, duygusal zorluğu, bakın daha dün gelen bir bakamda annesini aradım gebeliyle ilgili sıkıntı var mı diye. Anne gebelik sırasında ilaç kullanmış ve doktor demiş ki bu çocuğu doğurursam çocuk sakat olur. Ve anne dini açıdan çocuğu aldıramayacağını söyleyip ne olursa olsun doğuracağım demiş ve bütün bir dokuz ay boyunca ben o stresi yaşadım hocam. Bütün bir dokuz ay boyunca o stresle yaşadım. Çocuğum acaba sakat mı doğacak diye. Bunun getirdiği suçlulukla yaşadım diyor. Doğar doğmaz işte bir oğlunuz oldu dediği zaman doktor ilk sorup bir sakatlığı var mı oldu sevincimi yaşayamadım diyor. Çünkü ben o dokuz ay boyunca hep bunu yaşadım diyor. Doğum komplikasyon, doğum sırasındaki komplikasyonlar da önemli. Özellikle çocuğun kordon dolanmaları olabiliyor. Bazen dışkısını yutuyor falan böyle birçok doğum komplikasyonları doğumdaki o oksijensiz kalmaları asfiksiler etkili oluyor. Prömatür doğum etkili oluyor. Erken bebeklik sisteminde santral sinir sistemini etkileyen enfeksiyonlar, kafa travmaları, serbrovasküler, damarsal olaylar etkileyebiliyor. Yine yapısal bozukluk ve işlevsel sorunlar. Az önce söylediğim gibi dopamin ve norepinefrin sistemindeki işlevselliğin bozulması etkili. Birazdan anlatacağım mesela tanı koymadan önce neler yapıyoruz, ne istiyoruz? Özellikle kraniyel MR ve EEG’yi sırf bu biyolojik anlamda bir sebep var mı? Onu araştırmak için mutlaka isteriz. Özellikle risk faktörü olanlarda bunu istemek çok önemli. Ne görüyoruz? İşte özellikle MR’da frontosubkortikal sistemde bu bölge dikkatin, uyanıklılığın, yürütücü fonksiyonların işlediği bir sistem olan bölge ve bu bölgedeki sıkıntılar bize depe neden olabiliyor. EEG’de ne bekliyoruz? EEG’de özellikle frontal alandaki kortikal aktiviteki artış hızlı aktiviteler bunlar bizim için önemli. Bunlar biyolojik nedenler. Biz bunları bilirsek buradaki sıkıntıları çünkü tedavide ona göre ilaç seçimlerimizi ona göre yapacağız. Psikososyal ve içerisel faktörlerde neler var? İşte çok düşük doğum ağırlığıyla çocuğun doğmuş olması, annenin hamilelikte sigara, alkol kullanması, çocuğu istismar etmesi, imal etmesi, ebeveynin kendi aralarındaki sorunları, çocuğun bir yurtta yetiştirme yolunda büyümesi, bir nörotoksin muhafazalığıyla infeksiyon geçirmesi, özellikle 7 yaşına kadar olan süreçte çocuğun uzun süre televizyon, tablet, bilgisayar izlemesi sorundur. Ne yapıyoruz tanıkoyarken? Tanıkoyarken işte en önemli olması her zaman için görüşmedir. Görüşmelerde hem hastanın kendisiyle hem ailesiyle hem de varsa öğretmeni ve yakın arkadaşları özellikle birazdan söyleyeceğim erkeklerde kişinin eşleri ve sevgilileri daha çok dikkat çeker ve getirir. Onlardan aldığımız bilgiler. Bile bazen erkekler çok gelmek istemediği için aile gelir. Aileden aldığımız bilgiler bizim için tanıda önemlidir. Bunları değerlendiriyoruz. Muayenesini yapıyoruz. İşte birtakım tanı kriterlerimizi belirleyeceğiz. Birazdan söyleyeceğim. Biyolojik anlamda bir şey var mı? Risk faktörü varsa özellikle MR-E egesini mutlaka istiyoruz. Tanıyı nasıl koyacağız? Şimdi yetişkindeki dikkat eksikliği ve aktivite tanısı kriterlere göre belli kriterlere göre konulur. Değişik testlerimiz ve tanı araçlarımız var. Tanı kriterlerimiz nedir? Tanı kriterlerimiz tam Psikiyatri Birliği DSM’nin belirlediği tanı kriterlerini göz önünde bulunduruyoruz. Nedir bunlar? Bir kere bu aşağıda sayacaklarımdan birinci madde ya da ikinci maddenin mutlaka olması gerekiyor. Birinci madde ne var? Birinci madde de dikkatsizlik semptomlarından en az altı tanesinin ya da daha fazlasının altı ay süreyle bir uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürünüş olması gerekiyor. Yani her dikkat sorunu hemen tanı konuluyor. En az altı aylık bir süreç söz konusu. Nedir bu dikkatsizlik semptomlarımızdan altı tanemiz? Birincisi çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez. Ödevlerini ya da işte çalışıyorsa, içteki etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar. Özellikle yetişkinlerde çalışma ortamında çok büyük sıkıntıları biz gözlemliyoruz. Geliyor diyor ki hocam valla bizi işten atacaklar beni çünkü çok hatalar yapıyorum. İşte zamanlamalı mı? Zamanı falan da ayarlayamadığı için zaman yönetimi de olmadığı için oldukça sıkıntılar olur. O yüzden de özellikle iş yaşamında dikkatsizce hatalar olabiliyor. Başka ne oluyor? Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılıyor. Doğrudan kendisiyle konuştuğunuzda sizi dinlemiyormuş gibi görünür. Yönergeleri izleyemez. Ödevlerini yapamaz. Ufak tefek işleri, işlerindeki görevlerini tamamlayamazlar. Çoğu zaman üzerine aldığı görevler etkinlikleri düzenlemekte de zorluk çekerler. Plan program yapmakta zorluk çekerler. Mental çaba gerektiren görevlerden mutlaka kaçınırlar. Bunları sevmezler. Bunlar da yer almaya karşı isteksizdirler. Ve dışı uyaranlarla kolaylıkla dikkati dağılır. Ve en çok şikayette gelinen nokta günlük işlerdeki unutkanlıklardır. Unutkanlığı çok sık gözlemleriz. Birçok şeyini kaybettiğini görürüz. İşte okulda bir şeylerini unutur, kitaplarını, araçlarını, gereçlerini unutur, yetişkinlerde cüzdanını kaybeder, arabanın anahtarını kaybeder, önemli şeyleri dahi kaybettiğini gözlemliyoruz. Unutkanlıkları oldukça fazladır. Yağmur gene ilerlemiyor ama. Yağmur beni duyuyor musun? Yağmur beni duyuyor musun? Yağmur beni duyuyor musun? İlerlemiyor. Yağmur ekran şu anda beni gösteriyor. Beni duyuyor musun Yağmur? İnternette mi sorun var Yağmur? Yağmur Hanım düştü. Sadece siz gözüküyorsunuz. Ben de ekranı göremiyorum. Evet, ben de şu anda sadece siz, kendimi ve katılımcıların isimleri olduğu ekranı görüyorum. İçeriği nereden göreceğiz? Sonun sizde varsa ekran paylaşımı yapabilirsiniz. Sonun bende var ama ekran paylaşımı yapamadık. O yüzden Yağmur yaptığı için böyle yaptık. Şu an oturum sahibi olduğunuz için ekran paylaşımı yapabiliyor olmanız lazım. Tekrar deneyin isterseniz. Sonu yapamadığımız için böyle yapmıştık sadece kendim görebilirim maalesef bunu yapamıyoruz kendi sunumumdan devam edebilirim ama sadece beni görebilirim abi parmak abi parmak şu an çocuk sesleri geliyor hocam tekrardan düzeltiyorum bulunduğum yerde sanırım hava aşırı derecede kötü internetlerde bir sorun oluyor şu an ekranı tekrar paylaştım ben görebiliyor musunuz hocam ekranı görüyorum evet tamamdır peki bir de bana ortak paylaşımı gönder ki ben ilerleyebilirim tabii ki gönderdim hocam evet burada kalmıştık evet unutkanlıkta kalmıştık kaybeder dedik eşyalarını birincisi dedik ki dikkatsizlikle ilgili en az 6 tanesi olacak ve en az 6 ay olacak ikincisi ne ikincisi hiperaktivite ve dürtüsellik saptomlarından en az 6 tane ya da daha fazlasının 6 ay süreli olması sesim geliyor herhalde değil mi katılımcılar chatten yazarsa bir sıkıntı olmadığını anlayabiliriz evet geliyor hocam bir problem yok şu an tamam güzel şimdi peki bu hiperaktivite ve dürtüsellik saptomlarından 6 tanesi neler çoğu zaman elleri ayakları kıpır kıpırtır oturduğu yerde kıpırdanıp dururlar çoğu zaman çocuklar sınıfta oturması beklenen yerde oturamazlar sürekli yerden kalkarlar erişkinlerde de böyle oturdukları yerde iş yerlerinde filan sürekli bir hareket halindedirler uygunsuz olan durumlarda kuşuşturup dururlar sürekli bir huzursuzlukları vardır çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanlarını geçirme etkinliklerine katılmada zorlukları vardır mesela der ki işte hocam ben bir 10 dakika filimsere demem filmi bırakır öbürüne geçerim onu bırakır ona geçerim böyle sürekli koşuşturup dururlar zorluk çekerler hareket halindedirler yani sürekli bir motor aktivite içerisindedirler çok konuşurlar dürtüsellikte ne var özellikle daha sorulan soru tamamlanmadan önce cevabı yapıştırırlar sıra beklemeleri çok zordur bekleyemezler başkalarının sözünü keserler yaptıklarının arasına girerler ve bunların bir çuğu aslında 12 yaşından önce vardır ve bu belirtiler en az iki ortamda mevcuttur yani okul yaşantısında sosyal yaşantısında aile yaşantısında mevcuttur Yağmur bir tık aşağı iner misin? Evet ne dedik bu kriterler karşılanması gerekiyor yani dikkat eksikliği sadece olabilir hiperaktivite dürtüsel davranış bozukluğu olabilir ya da hem dikkat eksikliği hem hiperaktivite ve dürtüsel bozukluk bir arada olabilir buna birleşik tip diyoruz biz ayırıcı tanıda nelere dikkat edeceğiz şimdi en önemli bölüme geldik birçok tıbbi hastalıklar davranış bozuklukları öğrenme bozuklukları depresyon, ansiyete, yaygın gelişimsel bozukluk, mental retardasyon özellikle yetişkinlerde alkol madde kötüye kullanımları bunlar ayırıcı tanıda dikkat etmemiz gereken hastalıklar bu deprin kişinin ilişkileri nasıl etkilediğine bakalım özellikle az önce de söyledim bu kişilerde genelde eşleri ve sevgilileriyle problemler olduğu için ve aile bireyleriyle sorunlar olduğu için birçok şeyi unuturlar, hareketlidirler, dürtüsel davranışlarından dolayı çok sıkıntılar yaşanır yasal sorunlar dair olmak üzere ve genelde ailenin biraz zorlamasıyla bize gelirler onların isteğiyle bize gelirler bu kişiler her an odaklanamayabiliyorlar dolayısıyla diğer partnerleri, eşi, sevgilisi ve diğer aile bireyleri biraz kendilerini yalnız hissetmesine sebep olabiliyorlar onları dinlemediklerini düşündüğü için onlara karşı ilgisizlik olduğunu düşünürler dış etkenlerle çok dikkatleri çabuk dağıldığı için ışık, ses, dokunmak bile kişiyi irite edebiliyor bu da diğer kişi için biraz zorluk yaşıyor birçok unutkanlıkları var dediğimiz gibi evin faturasını ödemiyor, kirayı yatırmıyor, alışveriş yaparken sorumluluktan kaçınıyor o yüzden de bu da ilişkileri biraz etkilemiş oluyor ve en önemlisi özellikle sinirlilik, ani öfke patlamaları ve bir takım sinir krizleriyle beraber de oldukça yıpratıcı, ilişkiyi zedeleyici durumları görebiliyoruz biz bu bireylere nasıl yaklaşmalıyız? genellikle bunların dikkatleri dağınık ve kendilerini başka işleri yaparken bulurlar bunu nasıl yaptığını bilmezler çünkü elinde olmadan yaparlar dolayısıyla biz biraz daha bunlara pozitif yaklaşmamız gerekiyor biraz daha sabırlı, şefkatli ve destekli yaklaşmamız gerekiyor bunlar genelde bireysel sorumluluklarından, işlerinden kaçarlar ve genelde de sert tepkiyle karşılaştıkları için bu seferkili ilişkiler çok kötü oluyor biraz daha bizim bunları daha kısa, daha somut, daha net çalışma planlarıyla hazırlayıp vermemiz gerekiyor daha somut bir şekilde gitmemiz gerekiyor çünkü o ne yapacağını ne edeceğini çok bilemediği için onda da bir yandan anksiyete yapıyor biz tartıştıkça onun dikkati ve unutkanlığı daha kötü hale geliyor o yüzden biraz daha kısa ve basit ifadelerle, daha somut, daha kısa mesela şöyle yapıyorum ben genelde gününü, haftasını hatta günün saatlerini bölüp ne yapacağını ne edeceğini kısa program sunulduğunda, önünde öyle yazılı somut bir şey olduğunda daha kolay olabiliyor özellikle sürekli unutkanlık yaşanıyorsa, dediğim gibi bir liste yapılacak, işlerin listesi oluşturulmalı ve ona bu sorumluluk verilmelidir çok baskı yaptığımızda genelde geri tepiyor çünkü evet, kısaca şöyle söyleyelim, kısa cümleler kuracağız, seçenekler sunacağız, yapıcı ve sabırlı olacağız güzel bir ortam yaratıp iletişim yöntemlerimizi belirleyeceğiz bizim yetişkin, dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğundaki hangi klinik özellikleri görüyoruz? özellikle dürtüselliğin ön planda olduğu durumlarda oldukça dikkat etmemiz gerekecek neden? çünkü dürtüsellik engellenme işlerini düşürdüğü için olgunlaşamamayla sonuçlanıyor ve çocuklardaki dürtüsel davranışlar, ilişkinlerde kendisini daha çok öfke kontrol güçlüğüyle belli ediyor çocuklarına tahammül edemez, eşinin sevgilisine, ayrı bireylerine tahammül edemez, özellikle işte çok sıkıntı yaşarlar, yeni iş bulmakta zorlanırlar buldukları işi de aniden bırakırlar, o işten bu işe, o kurstan bu kursa ne yapacağını bilmeden giderler gereksiz ve düşünmeden para harcamaları vardır, ilişkilerini kolayca bitirebilirler, uygunsuz cinsel davranışlar gösterirler, trafik kurallarına uymakta zorluk çekerler, dolayısıyla yasal sorunlar fazla olur ilişkindeki bu dürtüsel davranış sonuçları önemlidir, neden dediğim gibi hem iş bulmada hem sık iş değiştirmede, aile içi şiddette, evlilik sorunlarında, ebeveynlerle tutarsız davranışlarda ve en önemlisi alkol-madde bağımlılığında çok önemli yaşta gebek alabiliyor bunlar, adli sorunlar fazla olabiliyor, olumsuz sosyal ilişkiler çok fazla olabiliyor, dikkatsizliğe ve dürtüselliğe bağlı özellikle kazaları ve yaralanmaları çok sık görebiliyoruz Dediğim gibi bunlar genetik yükleri fazla özellikle birin derece yakınlarda ve akrabalarda bunları daha fazla görüyoruz Şimdi bu yetişkinlerde gördüğümüz dikkat eksikliği, hiperaktivite hangi psikiyatrik durumlarla birlikte? Onlara bir bakalım çünkü bunlar bizim hem tedavimize hem işlevselliğimize çok etkileyen ve ayırıcı tanıda çok dikkat etmemiz gereken bir durum En sık gördüklerimizin başında duygu durum bozuklukları geliyor. Özellikle depresyon, bipolar ve distimi gibi duygu durum bozukluklarını çok sık birlikte görebiliyoruz Bipolarla dep arasında önemli bir ilişki vardır. Bu hem birbiriyle çok karışan, özellikle borderline kişiliğine tevriye girmesiyle bipolar, borderline hepsi birbirine karışır ve çok da sık görükür. Bunlara çok dikkat etmemiz gerekiyor. Neden? Çünkü erişkimdeki dep akarlarının %35 ile %50 oranı distimik bozukluk ya da majör depresyonla beraber olabiliyor. Yani bu ne demek? Bu şu demek, aslında her iki deptiden birinde ya da üçte birinde bizim duygu durum bozukluğu görme ihtimalimiz çok yüksek Bunun önemi ne? Bunlar önemli yaşam olayların üstesinden gelme becerileri olmadığı durumda depresyon açısından risk altında oluyorlar. Dolayısıyla uyku, iştah, odaklanma sorunları da artıyor ve duygu durum bozukluğunun bir varyantı olarak da diğer durumlara yatkınlık artıyor. Dediğim gibi genetik yük bunlar da çok fazladır. Özellikle majör depresyonun altını çizmek istiyorum. Neden? Çünkü bu tablo kişinin işlevselliğini çok bozar. Kişinin çökkün duygu durumu, hayattan zevk almaması, değersiz hissetmesi, karamsar olması, özgüvenin düşmesiyle beraber onun intihar riskini yaratacak kadar önemli bir durum. Şöyle söyleyeyim, özellikle erişkin deprilerde majör depresyon tanısının daha erken başlanmış, daha fazla psikiyatri komobitte ve azalmış yaşam kalitesiyle ilişkili olduğunu saptanmış bulunmaktayız. Özellikle depli kadınlarda, kızlarda, dep tanılı olmayan gruba kıyasla iki buçuk kat daha fazla majör depresyon görülüyor. Bunlarda dediğim gibi daha ciddi belirtiler, daha uzun hastalık süresi, işlevselliğin daha fazla bozulması, daha yüksek oranda suizit düşünceleri ve sık hastaneye yatışlar gözlemlenebiliyor. Hem genetik hem çevresel faktörler var. Sonuçta ne yapıyor? Hem akademik olarak hem işlevsel olarak hem sosyal sıkıntılarda yoğun sıkıntılar olduğu için bunlarla baş edemedikçe yetersizlik, karamsarlık duygularıyla beraber, özgüvenin de düşmesiyle depresyon iyice artıyor. Depresyon arttıkça odaklanması daha da zorlaşıyor. İkisi beraber kişiyi aşağıya çekiyor. Obsesif kompisif bozuklukla da dep çok sık birliktedir. Aslında her iki bozuklukta da özellikle birazdan bir Moksud’a göstereceğim sizinle bununla ilgili. Moksud’un mesela bunda bize çok faydası oluyor. Gerçekten bir dikkat eksikliğine, dikkat eksikliği hastalığına bağlı bir dikkat eksikliği mi var yoksa Banksyete’ye bağlı bir dikkat eksikliği mi var? İşte orada bize Moksud’un sonucu çok faydalı oluyor. OKB biliyorsunuz takıntılarla giden bir durum. Tik bozuklukları da çok fazla görülüyor çocuklarda. Özellikle erkeklerde daha fazla gördüğümüz bir durum. Sosyal işlevselliği, okul başarısızlığı, depresyon beraberinde yüksekliği. Bunlarda biraz daha genetik geçişin daha önemli olduğunu görebiliyoruz. Özellikle anne babalarında böyle obsesif kişiliği olanlarda biz bunu daha fazla gözlemleyebiliyoruz. Bu her iki bozukluktaki ortak durum ne? Yürütücü işlevlerde, yani yürütücü işlevler dediğimiz işte planlamalar, cevaplar, işleyen bellek, dikkati kaydırma, bilgi işleme gibi alanlarda beklenen performansın çok altında olabiliyorlar. DSM-5’te OKB ile ilişkili bozukluklarda özellikle beden dismofik bozukluğu, istifleme bozukluğu, saç, kaş, kirpik yoğunluğu gibi, trikotil mani gibi, deri yoğunluğu gibi bozukluklar dep ile eş tanımlı veriler olarak gözlemlenebiliyor. Özellikle istiflemeleri biz birkaç vakada da ben çok gördüm. İstifleme ile ilgili ayrıyeten özellikle soruyorum. İstiflemeleri, anamnese ayrıntını sormak lazım. Bakın önemli bir çalışma var, diyor ki istifleme bozukluğu olukluların yaklaşık %41.9, nereden baksanız %42 demek, eşlik eden web saptanmış. Oldukça yüksek bir oran aslında. Trikotil manililere baktığımızda, bunlarda da aslında temelde dürtü ve kontrol bozukluğu sınıflaması içinde oluyor. Bunların mesela MOKS olarında da dürtüselliğin çok yüksek çıktığını görebiliyoruz. Bu da bize önemli bir yan destek sağlamış oluyor. Genellikle trikotil manilerin %1.2 oranında depin eşlik ettiğini görüyoruz. En sık gördüğümüz, özellikle yetişkin deptilerdeki bir durumda borderline kişilik bozukluğu ile beraber olması. Borderline kişilik bozukluğu hem bipolarla çok karışan hem bipolarla çok birlikte olan bir durum. Özellikle ben anemnezlerde çok ayrıntılı bunları sorguluyorum. Çünkü oldukça sık gördüğümüz bir durum. Hele ki antisocial kişilik bozukluğu falan da varsa kişinin yasal sorunları çok fazla oluyor ve ona çok dikkat etmek gerekiyor. Borderline’lardaki dürtüsellik, duygu durumundaki oynatlık, özellikle alkol ve madde bağımlılığının fazla olması, riskli davranışlar, kendine zarar verici davranışlar, aynen bizim dikkat eksikliği hiperaktivitede de görebileceğimiz şeyler. O yüzden de genelde beraber eş tanıları çok sık görülüyor. Özellikle hem dep hem borderline olanların ailelerinde de antisocial kişilik bozukluğu, B kümesi kişilik bozuklukları da çok fazla görülüyor. Genetik riski biraz fazladır. Cinsiyete baktığımız zaman da özellikle çocuk deplilerde, erkeklerde üç kat fazla olduğunu görüyoruz. Erişkin deplilerde genelde eşit olsa da antisocial kişilik bozukluğu erkeklerde on kat fazladır. Borderline kişilik bozukluğu da kadınlarda on kata yakın fazladır. Borderline demişken dediğim gibi bipolarla da çok karışır, bipolarla da çok birliktedir aynı zamanda. İşte depin de bipolarla birlikteliği oldukça fazla ve son dönem bu konuda baya bir çalışmalar arttı. Çünkü çok sık görüldüğü gözlemleniyor ve bununla ilgili çalışmalar da artıyor. Baktığımız zaman bipolar olup yaşam boyu dep eş tanısı yüzde dokuz buçuk civarında. Yani aslında her on bipolar hastasından bir tanesinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite var demektir. Oldukça yüksek bir oran. Baktığımız zaman işte depin yerinde duramama, kıpırdanma, cevabı düşünmeden söyleme, bipolar için amacı önelik aktivite de artış, dikkatin çabuk tamamlanması  —- Eksik Alan —

Hüseyin Bey sormuş, bipolar bozukluk ile dikkat eksikliğinin ayırıcı tanıları nedir diye. Evet slide’da özellikle anlattım. Çok dikkat etmemiz gerekiyor. Şimdi bipolar bozukluk şöyle, bir tane en az manik atak olması lazım ki bizim bipolar diyebilmemiz için. Anemnezde ben özellikle hastalara çok ayrıntılı soruyorum ve sorarken de şöyle diyorum. Bakın bu soru çok önemli. Lütfen çok dikkatli dinleyin ve bana ona göre cevap verin. Çünkü maalesef bununla ilgili somut şeyimiz sadece görüşmedeki tanı kriterlerini bulmaktır. O yüzden de bizim çok dikkatli olmamız gerekiyor. Kişide en az bir tane manik atak tespit edebilirsek biz bipolar bozukluk tanısı koyarız. Manik atak diyebilmemiz için ne gerekiyor peki? Kişinin işte uykusuz olması, uykusuzlukla beraber çok enerjik olması, çok konuşması, çok sinirli olması, çok para harcaması, cinsel dürtülerinde artış olması ve bunların en az böyle en az bir hafta sürmesi ve bunun yaşam kalitesini her şeyini etkilemesi gerekiyor. O yüzden manik atağı en çok sorguladığımız şey manik atak bulgusudur. Ya da bazen antidepresanlara bağlı antidepresan kullanımını çok iyi sorgulamamız lazım. Bazen antidepresan kullandıktan sonra bir manik seviş dediğimiz bir manik atak olur ki biz buna bipolarikide diyoruz. Bunu da sorgulamamız lazım. Yani bu atak bir alkol madde etkisinde mi oldu, bir ilaçtan sonra mı oldu yoksa tamamen normal doğası içinde mi oldu? İşte ayırıcı tanıda bu ayrıntılı sorgulamalar önemli. Sıradaki soruya devam ediyorum hocam. Özellikle dürtüselliği ve zamanlama problemi olan biri için nasıl bir tedavi yolu seçilmeli? İlaç kullanımı mı diye sormuşlar. Dürtüsellikte en önemli sıkıntılardan bir tanesi dediğim gibi öfke kontrol zorluğu çok fazla oluyor. Bunu çok iyi bakmamız lazım. Öfke kontrolü nasıl? Bununla ilgili ailesel sorunlar var mı? Bununla ilgili mutlaka bizim tabi ilaç tedavisi veriyoruz. Özellikle dürtüselliğin iktirici ve beraberinde sinir ani parlama gibi durumları varsa buna göre belki bir mutlaka dikkat ilacının yanına bir antipsikotik düşük toz ekleyip hem dürtüselliğini hem öfkesini düzenlememiz gerekiyor. Zaten bir de şöyle bir durum var. Bir de bizim verdiğimiz dikkat ilaçları biliyorsunuz şöyle bir durum var. Bir, şöyle kısaca onu da söyleyeyim. Bir iştahsızlık yapabilir, iştah kaybı yapabilir. İki, çarpıntı yapabilir. O yüzden mutlaka önceden riskli hastalarda kalp muayenesini yaptırıp umay aldıktan sonra ilaç başlıyoruz. Bir de uykusuzlukla beraber agresiflik de yapabiliyor, sinirini de arttırabiliyor. O yüzden de bu tür vakalarda mutlaka düşük toz bir antipsikotik ekleyip hem uyku düzenini sağlayıp akşamları hem de onun daha sakin olmasını sağlayabiliriz. Devam ediyorum. Yetişer Hanım sormuş. ASO yüksekliği DEP ile DEP ilişkisi hakkında bilgi verir misiniz diye. Ne yüksekliğiyle ilgili? ASO yüksekliği DEP ilişkisi hakkında. ASO yüksekliği. O romantizmal şeyden mi bahsediyor? Onunla ilgili bilinen benim bildiğim bir şey yok. Bu zaman, tamam soruya geçiyorum. Yetişkinlerde uzun süreli bilgisayar, tablet vs. kullanımının DEP ile ilişkisine dair bir veri var mıdır? Şu an çalışmalar yok ama bu yapılıyor. Birçok şeyde artık teknolojik bağımlılığın da aslında DEP ile ilişkili olduğu biliniyor. Sunumda da bir kısaca bahsettim. Özellikle 7 yaşına kadar olan bu televizyon, tablet, bilgisayar şeyi evet etkili. Ama yetişkinlerdeki bunun da altında, teknolojik bağımlılığın altında ben kişisel olarak onun çok olduğunu düşünüyorum. Özellikle o dürtüselliğin çok fazla olduğunu düşünüyorum. Ama bilinen şu anda çok ayrıntılı çalışmalar yok ama bu konu en bakir konulardan bir tanesi ve bu konuyla ilgili çok sayıda akademisyen çalışma yapmaya devam ediyor. Ama ben kişisel olarak sorarsanız evet bence çok yüksek. Devam ediyorum. Şöyle uzun bir sorumuz var hocam. Özgür öğrenme güçlü DEP ile sık karıştırılıyor. Öğrenmelerinde zorluk yaşadıkları için dikkatleri dağılıyor ve onlar da organizasyon becerisinde zorluk çekiyor. Bu nedenle gönderilen çocuklarda ilaç tedavisi başlıyor. Ancak özgür öğrenme güçlüğünde düzelme olmuyor. İki durumun ayrımını nasıl daha iyi şekilde yapabiliriz diye Dolunay’a sormuş. Güzel. Aslında ikisine yönelik de tedavi gerekiyor. Yapılmalı da bence. İşte o yüzden mesela bu konuda Moksa bize çok yardımcı olur. Gerçekten bir dikkat eksikliği var mı yok mu onu ayırt etmek gerekiyor. Dikkat eksikliği beraberinde varsa tabii ki onun da tedavisini vereceğiz ama dikkat eksikliği yoksa onunla ilgili ekstra bir tedavi vermeden de sırf özgür öğrenme bozukluğuyla ilgili onun kendine özgü tedavisi yeterli olacaktır. Boşu boşuna çocuklara ekstra ilaç yüklenemek gerekir. Bir velimiz sormuş sanırım. Moksa’nın 8 yaşında bir oğlu var. Moksa test sonucu dürtüsel ve zamanlama sorunu çıktı. Doktor medikine ilaç başlattı. İlaçtan başka çözüm var mıdır? Test sonuçları da elimde yazmış. Evet yani şimdi işte hangi belirtiler var? Beraberinde hangi psikiyatrik durumlar var? Çocuğun akademik durumu nasıl? Okuldaki durumu nasıl? O yüzden biz öğretmenden de bilgi alıyoruz. Çünkü bazen çocukların okuldaki durumu çok farklı olabiliyor. Evde çok farklı bir çocukla karşılaşıyoruz. Hatta annenin yanında çok farklı, babanın yanında çok farklı bir çocuk olabiliyor. O yüzden de bunları ayrıntılı bakıp az önce söylediğim o anne babaya özel, bireysel konuyla ilgili eğitimlerin verilmesi, hastalığın anlatılması bunlar önemlidir. Çocuğun farklı davranışları varsa, çocuğa karşı da anne babanın farklı davranışları varsa, özellikle çocuğa verilen çifte mesajlar, mesela anne bunu yap diyor, baba yapma diyor, ya baba yapma diyor, anne yap diyor. Bu tür çifte mesajları asla çocuğa vermemeli ve çocuğa net şekilde kuralları koymalı ve uygulamalıyız. Bu çocuklarda çok önemli. Devam ediyorum. Son birkaç sorumuz hocam. Fatma Nur Hanım sormuş. Saç kaş yoğunmanın altında başka sebeplerle yatabilir mi? Yatabilir. Aksiyete de olabiliyor. O yüzden de gerçekten bu ayarıcı tanıyı çok iyi yapmamız gerekiyor. Yoğun aksiyete de var, saç kaş yoğunma. Bu tür dürtüsel bir şey de olabilir. İşte burada da en önemli yardımcımız Moksu. Eğer dürtüsellik şeyi yüksek çıkarsa dürtüselliğin daha ön planda olduğunu düşünüp, mesela dürtüselliğe giderici ilaç vermek daha avantajlı oluyor. Burada da güzel bir konu bu. Burada da işte Moksu’nun en çok işe yarayan yanlarından bir tanesi. Hocam, birisi kendisi hakkında yazmış. Biraz uzun. 27 yaşındayım. Son birkaç yıla kadar herhangi bir şüphem olmamıştı. Ama dikkat eksikliği yaşadığımdan zaman zaman şüpheleniyorum. Gayet başarılı bir öğrencilik geçirdim. Okul birinciliğiyle mezun oldum. Şu an devlet memuruyum. Ders çalışırken veya bu şekilde eğitimlere katıldığımda, dinlerken aslında dinlemediğimi ve kendimi başka şeyler düşünürken buluyorum. İnsanlarla sohbet ederken soruyu soruyorum, cevabı dinlemiyorum. Aklıma başka şeyler gelmiş oluyor. Ve bir süre zaman geçtikten sonra tekrar aynı soruyu soruyorum gibi. Bunun üzerine ne yapabilirim gibi bir soru gelmiş Merve Hanım’la. Az önce anlattığımız şeye çok benziyor aslında tipik deptilerdeki durumlar. Akademik anlamda bir şekilde zekayla götürüyorlar ama iş yaşamına geldiği zaman bu tür sıkıntıları çok yaşıyorlar. O yüzden bence en yakın bir psikiyatriye başvurup bir an önce bununla ilgili bir ayrıntılı muayeneden ve testlerden geçip tedavisine bence başlayalım. Hatice Hanım el kaldırmış soruyu sormak için. Sanırım sessiz sormak istiyor. Hatice Hanım buyurun sizi dinliyoruz. Merhaba. Merhaba buyurun. 17 yaş kızım var. Deheptanısı 6 yaşında konuldu. Fakat kalp rahatsızlığından dolayı ilaç kullanamadık. Çok kısa süre kullandık. Kullandığımız dönemde artılarını gördük. Fakat kalp sıkıntısı vardı. Çarpıntı, ritim bozukluğu başladığı zaman kardiyologumuz ilacı kesmemizi istedi. Kestik. Şu an 17 yaşında. Ergenlikle birlikte problemleri daha da çok arttı. Kişilikle alakalı problemleri de çıkmaya başladı. Tekrar bir uzmana başvurduk. Şu anda konserte başlandı. Abiflay ve Tegretol. Bunları kullanıyoruz. Sormak istediğim şu. Aslında dürtüsellik ve zaman problemi çok ön planda. Şu an konsert ayı çok yeni başladık. Tekrar çarpıntı ya da ritim gibi kalpte herhangi bir sıkıntı olursa, bırakırsak biz yine aynı problemleri yaşar mıyız? Olabilir. Daha önce yaşadığınız kalpte de sorun varsa bu en büyük etkilerden bir tanesi olabilir. Muhtemelen doktorunuz Tegretol’u o yüzden vermiş. Tegretol bizim dürtü denetiminde, antepileptik olarak az önce söylediğim ama bizim de dürtü denetiminde kullandığımız bir ilaç. O bakımdan o konuda desteklemek istemiş. Bence güzel bir tedavi olmuş. Ama kalp şeyine dikkat etmek lazım. Olursa mecburen keseceksiniz konserte. Çünkü bizde birinci planda, ön planda olan hastaya zarar vermemedir. Hocam peki Belok’la birlikte kullansak? Kalp rahatsızlığınızın tam olarak ne olduğunu bilmiyorum. Belok evet ritmi düzenler ve çarpıntıyı giderir ama hani orada bir kapaklarda, kalp kapakçıklarında sorun varsa zararı olabilir. Ama sadece ve sadece çarpıntı yapıyorsa, evet mesela Belok, Gideral gibi çarpıntı gidericiler işe yarıyor o zaman. Ama kalpte kapakçıklarda sorun varsa sıkıntı. Yoksa idare eder. Anladım. Peki Abilifay’la konserte aynı anda ne düşünüyorsunuz? Abilifay’ı muhtemelen az önce söylediğim gibi o sinir, uykusuzluk ve davranış sorunları için etmemişlerdir. O yüzden bir şey yok. Antipsikotik vermek gerekiyor. Özellikle böyle dürtüselliği olanlarda önemli. Anladım. Hocam bir de konsert ayı kullanmaya başladığımızdan itibaren uykuya dalmada güçlük, uykusuzluk sorunları yaşıyoruz. Evet, söyledim az önce. Bunları yapıyor çünkü bu tür ilaçlar. Aslında siz tam bir demonstratif örnek verdiniz. İşte bu tür ilaçlar bir kalple ilgili yan etki yapıyor, çarpıntı yapabiliyor, uykusuzluk yapabiliyor ve sinirlilik, agresiflik yapabiliyor. Çocukta da sizin en az iki tanesi olmuş. İşte bunlara göre tedbir almak gerekiyor. Anladım. Çok teşekkür ederim hocam. Geçmiş olsun. Hocam vaktiniz var mı? Burada bırakalım mı? Nasıl yapalım istersiniz? Buyurun. Varsa bir iki soru daha. Tamamdır, ben iletiyorum hemen hocam. Bir sorumuz var. DB ilaçlarının hamilelik ve emzirme döneminde kullanılması bir sıkıntı çıkarır mı diye sormuş. Hamilelik… Benim de çok kafamda karışıklıklar oluştu şeyden sonra. Tüm… Hatice Hanım’ın sesini alalım. Karışıyor. Evet, evet. Hatice Hanım’ın sesini alalım. Karışıyor. Ben almaya çalışıyorum ama… Tamam, şimdi oldu. Şimdi hamilelikte zaten tüm ilaçlar kullanılmaz. Özellikle ilk üç ay hiçbir ilaç kullanamazsınız. Çocuğun oradan gelişimi vardır. Burada aslında en büyük sıkıntı ne? Böyle çalışmalar yapılmadığı için mesela loğusalıkta da süte geçer mi? Geçer. Dolayısıyla bununla ilgili bir çalışma yapılmadığı için mümkün olduğunca biz kaçınırız. Çok büyük risk yoksa. Tamamdır. Esma Hanım sormuş. Beş yaşında oğlum var. Rep özelliklerinin birçoğunu taşıyor. Fakat psikiyatrimiz ihtiyacı başlamak istemedi. Okulda fark edildi. Dörtsel bir çocuk. Sizce ne yapmalıyız? Ben eğitimlerime hala devam ediyorum. Ona faydam oluyor. Fakat net bir düzelme olmadı. Yazmış. Yani çocuk psikiyatrisi arkadaşlar daha iyi bilir ama bana göre zaten altı yaşını doldurmadan en doğru tanık konmaz. Altı yaşını doldurmasını bekleyip bütün testler o zaman sağlıklı olur. Ve altı yaşını doldurduktan sonra ilaç kullanmak önemlidir. Çok büyük risk faktörleri yoksa belki çok düşük toz, antipiskotik, risperidon türevleriyle belki çok aşırı bir hareketlilik, sinirlilik, davranış sorunları varsa çok çok hafif tozlarla idare edilebilir. Ama bana göre de doğrusu altı yaşını doldurduktan sonra en doğru tanıyla, en doğru tedavi yapmaktır. Haydar Bey sormuş. Sekiz yaşındaki kızım film izlerken çok heyecanlanıyor ve zıplamaya başlıyor. Filmlere dikkati çok fazla yoğunlaştırırken tek başına ders çalışmadan bir saat içerisinde yedi, sekiz defa dikkati dağılıyor. Ders çalışması sürekli bölünüyor. Okula giderken kitaplarını unutuyor. Eşyalarını unutuyor. Öğretmeni de kızının dikkatini toplamakta zorlanıyor diye bilgilendirmiş. Akademik olarak bir sıkıntısı yokmuş ama okulda bugün ne yaptınız diye sorduğumda beni sürekli günüm güzel geçti diyor, geçiştiriyor diyorum, ne yapabilirim diye yazmış. Yani güzel bir örnek aslında. Dediğim gibi biraz zekayla götürüyordur. Aslında dersi de dinliyordur çocukların bir çoğu ama birçok şeyle oyalanıyor gözüktükleri için öğretmen dinlemiyor gibi algılar ama çocuğun bir kulağı oradadır aslında. Dinliyordur ve algılıyordur. O yüzden akademik olarak da sorun yoktur ama bence mutlaka en yakın bir çocuk psikiyatrisine götürsünler. Bir an önce tedavisi başlasın. İşte az önce anlattığımız şeyler. Bu tür çocuklar bu yaşlarda tedavi almadığında bu sefer yüzde elli yetmiş erişkine kadar devam eder. Şimdilerde biraz götürür ama okul ilerledikçe ortaokul, lise, üniversitede bu sefer götürememeye başlarlar. Zeka bir yere kadar götürecek. Hocam sorularımız şu anda bu kadar. Başka sorumuz yok. Nasıl yapalım isterseniz? Ben teşekkür edeyim. Herkese gerçekten güzel bir katılım oldu. Sorular da çok güzel, çok çarpıcı, çok altı çizilecek şeylerdi. Çok önemli, güzel bir çalışma oldu. Herkese katıldığı için çok teşekkür ediyorum. Bir sonraki sunumda görüşmek üzere. İyi günler. Biz de çok teşekkür ederiz hocam. Ağzınıza sağlık. Tekrar çok güzel bir eğitim oldu. Merak edenler için söylüyorum. Yaptığımız seminerlerimiz, eğitimlerimiz çoğu bizim Moksa Türkiye web sayfamıza kaydoluyor bir hafta içerisinde. Oradan tekrardan izleyebilirsiniz. Çok teşekkürler herkese katılım için. İyi hafta sonları. İyi günler herkese