0 850 840 49 28

DEHB’nin Objektif Ölçümleri: Bir Pilot Çalışma

DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUNUN OBJEKTİF ÖLÇÜMLERİ: BİR PİLOT ÇALIŞMA

Orijinal Dosya:


Objective measures of attention-de cit/Hyperactivity
disorder: a Pilot study

Genel Bilgiler: Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu tanıları birçok yönden subjektif yargılara dayanmaktadır. Bilgisayar ortamında yapılan Sürekli Performans Testleri (CPT), sürecin geçerliliğini arttırmak için tasarlanmış fakat değerledirme işleminin geçerlilik ve güvenilirliklerinin düşük bulunması nedeniyle tartışma konusu haline gelmişlerdir. Değerlendirme işleminin daha kesin sonuçlar verebilmesi için daha tanımlayıcı değerlendirme ölçütlerine ihtiyaç vardır.

Amaç: Yeni bir araç olan, çoklu görev yaklaşımına sahip bilgisayar tabanlı Sürekli Performans Fonksiyonları Testi’ni geçerliliği ve güvenilirliğini test etmek

Metodlar: 6-12 yaş arasındaki 58 çocuğa bu testi uyguladık: 45 çocukta DEHB tanısı bulunurken 13 sağlıklı çocuk kontrol grubunu oluşturmaktaydı.

Bulgular: Sürekli Performans Fonksiyonları (CPF) Testi, DEHB tanılı çocuklar ile sağlıklı kontrol grubu çocuklarını birbirinden ayırabildi. CPF testinin sonuçları, diğer sürekli performans testlerine göre daha doğruydu. Teste ait tüm parametrelerin sonuçları istatistiksel olarak anlamlı olup testin geçerliliği ve güvenilirliğini doğrulamaktaydı.

Sonuçlar: Sürekli Performans Fonksiyonları Testi, dikkate dair çeşitli alanları test etmek üzere tasarlanmış bir algoritmaya dayanan görevlerin bir kombinasyonunu içermektedir. Bu pilot çalışmada, CPF testinin çocuklarda DEHB tanısı için geçerli ve güvenilir bir yardımcı araç olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Bu test, bilgisayar ortamında yapılan benzer testlerin tanısal yararlılığını arttırabilme niteliğine sahiptir.

ANAHTAR KELİMELER: Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu, tanı, Sürekli Performans Fonksiyonları Testi

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu, okul çağındaki çocukları etkileyen en yaygın kronik sağlık sorunlarından biridir [1,2]. Geniş çaplı araştırmalar, DEHB’nin  biyolojik ve genetik bileşenlerinin özelliklerinin anlaşılmasına katkı sağlamıştır [3,4]. Dikkatin birbirinden alanları olduğu kabul edilmiştir; bu yüzden, bir çocuğun bireysel performansının DEHB’nin tanısal sürecinde karışıklık yaratabilecek farklı ‘’DEHB alt kategorilerinin’’ ortaya çıkmasına sebep olabileceği belirtilmiştir [2,5]. Bunun yanında, genetik çalışmaların da bu tanısal prosedürün bir parçası haline gelmesi beklenmiştir. Genetik bilimciler ve nörologlar; günümüzde genlerin davranışları doğrudan etkilemedikleri, neredeyse tüm davranışsal özelliklerin çoklu genler ve çevre arasındaki kompleks interaksiyondan doğduğu ve beynin kişilik ve psikopatoloji tabanlarının kompleks sinir ağları üzerinde dağılmış olup tek bir ögeden kaynaklanmadığı konularında hemfikirlerdir [6]. Bu nedenle, DEHB tanısı DSM-IV-TR klinik kriterlerini temel alıp formatlı görüşme ve davranış değerlendirme ölçeği esaslarına dayanan bir yolla konulmaktadır [7,8]. Bu işlem subjektif olup birçok faktörden etkilenmeye eğilim göstermektedir [9]. Uzun süredir DEHB tanısını destekleyebilecek laboratuvar temelli parametrelerin geliştirilmesi konusuna bir ilgi mevcuttur [10]. Bu ilgi, objektif laboratuvar ölçümlerinin geleneksel ölçüm yöntemlerine kıyasla sahip olabileceği potansiyel avantajlardır [10]. Bu düşünce bilgisayar tabanlı sürekli performans testlerinin geliştirilmesinin temeli olmuştur. Ancak, CPT’lerin klinik yararlılığı düşük bulunmuş ve tutarsız geçerlilik sonuçlarına bağlı olarak çeşitli anlaşmazlıklara konu olmuşlardır [9,11,12]. Birçok çalışma, CPT’lerin bir dikkat ölçütü olarak geçerliliğini destekleyememekte, kullanılan değerlendirme ölçütlerine bağlı olmaksızın herhangi bir CPT skorunun ayırt edicilik konusundaki geçerliliğini gösterememektedir [9,13]. Birçok araştırmacı, CPT’lerin geçerliliğini destekleyen verilerin sınırlı olduğu ve geçerliliğe dair daha fazla çalışma yapılması gerektiği sonucuna varmıştır [9,12,14]. The American Academy of Pediatrics, CPT’lerin DEHB değerlendirmesinde kullanışlı olmadığı sonucuna varmıştır [9].

Bu pilot çalışmada, DEHB tanısına yardımcı bir araç olarak tasarlanan bilgisayar tabanlı bir testi tanıtmaktayız. Test, tanısal yararlılığı arttırmak için gerekli görevlerin bir kombinasyonunu içerdiği ve dikkatin çeşitli alanlarını test eden bir algoritmaya dayandığı için Sürekli Performans Fonksiyonları Testi olarak adlandırılmaktadır. Bu pilot çalışmanın amacı, CPF’nin çocuklarda DEHB tanı işlemindeki güvenilirliği ve geçerliliğini test etmektir.

Çalışma, üçüncü basamak tedavi hizmetleri sağlayan bir üniversite hastanesindeki nöropediyatrik ünitenin ayakta tedavi kliniğinde yürütülmüştür. Çalışma popülasyonu 6-12 yaş arasındaki 58 çocuktan oluşmaktadır; ortalama yaşları 10.50 olan 7’si erkek (%54) ve 6’sı kız çocuk (%46) olmak üzere 13 çocuk kontrol grubunu oluşturmuştur (standart sapma 1.81). Söz konusu çocuklar sağlıklı olup, ebeveynlerinin değerlendirme ölçüt ve raporlarına göre DEHB’ye dair herhangi bir semptom göstermemektedirler. Çalışma grubu ise ortalama yaşları 9.86 olan (standart sapma 1.89) 32’si erkek (%71) ve 13’ü kız (%29) olmak üzere 45 çocuktan oluşmaktadır. DEHB tanısı, DSM-IV-TR kriterleri [7] esas alınarak çocuklar ve ebeveynleriyle görüşme, ebeveynler ve öğretmenler tarafından tamamlanan DSM tabanlı ölçütler ve tanıyı onaylayan nöropsikolojik bir değerlendirmenin ardından yetkin bir pediyatrik nörolog tarafından konulmuştur. Çalışma grubundaki çocuklar TOVA ya da Conners [15,16] CPT’lerinden birini de ayrıca tamamlamışlardır. 58 çocuğun her biri, CPF’yi herhangi bir ilaç etkisi altında olmadan tamamlamışlardır. Çalışmadaki hiçbir çocuk çalışma öncesinde ya da sırasında ilaç almamış ya da ilaç etkisi altında bulunmamıştır. Çocukların çalışmaya dahil edilme kriterleri; 6-12 yaş aralığında, DEHB tanılı ya da sağlıklı olmalarıdır. Çalışmaya mental retardasyon ya da DEHB harici kronik bir kondisyon, kronik ilaç kullanımı ya da depresyon, anksiyete ya da psikoz görülen çocuklar dahil edilmemiştir. Kudüs’te üçüncü basamak tedavi hizmetleri veren bir merkezde çalıştığımızdan; çalışma popülasyonumuz oldukça çeşitli ve multikültürel bir yapıdadır. Etik onay, Internal Review Board(Helsinki Committee) of Hadassah-Hebrew University Medical Center’dan alınmıştır. Çalışma, NIH’ta (NCT00646464 – ClinicalTrials.gov) kayıtlıdır. Tüm çocuklar çalışmada yer almayı kabul etmiş ve tüm ebeveynler izin formları imzalamışlardır.

Sistem, yalnızca bir internet tarayıcısına ve kurulu bir flash player’a sahip olan tüm bilgisayarlarla uyumlu bir yazılımdan oluşmaktadır (Neurotech Solutions Ltd tarafından geliştirilmiştir). Harf ya da sayı içermeyen, hedef olan ve hedef olmayan uyaranlardan oluşan bir set bilgisayar ekranının ortasında gösterilmektedir. Çocuk, hedef olan uyaranı gördüğünde boşluk tuşuna yalnızca bir kez ve mümkün olduğunca hızlı yanıt vermesi için yönlendirilmektedir. Çocuğun bunun yanında diğer uyaranlara cevap vermekten ve başka tuşlara basmaktan kaçınması gerekmektedir. CPF testi, çoklu görev yaklaşımıyla dikkatin çeşitli alanlarını test etmek için tasarlanmış bir algoritmaya dayanmaktadır. Test her biri 114 saniyeden oluşan 8 bölüme sahiptir. Her bir bölüm, birbiriyle aynı sırada gösterilen aynı ölçümsel uyaranlardan (hedef olan ve olmayan) oluşmaktadır. Her bir alt bölümde, uyaranların sunum süresi aynı şekilde değişmektedir (0.5 saniye, 1 saniye, 3 saniye). Her bir bölümde farklı çeldirici türleri bulunmaktadır: iki bölüm (birinci ve sonuncu) yalnızca hedef olan ve hedef olmayan uyaranlardan oluşmakta olup bu bölümlerde çeldirici yoktur.

Testin iki bölümü görsel, iki bölümü işitsel ve diğer iki bölümü görsel ve işitsel çeldiricilerin birleşimi olan kombine çeldiriciler içermektedir. İki bölümden oluşan her bir sette, çeldiricilerin düşük ve yüksek seviyeleri bulunmaktadır. İki çeldirici arsında, 0.5 saniye süren bir boşluk (‘’boş alan’’) bulunmaktadır. CPF testi tepki zamanını milisaniye hassasiyetinde ölçtüğünden ‘’yavaş fakat doğru cevaplayan’’ çocukları tespit edebilme niteliğine sahiptir. Yaş gruplarıyla uyumlu zorluk seviyeleri bulunduğundan, test farklı ya gruplarına yapılabilmektedir. Test ile yapılan çalışmanın süresi 15.2 dakikadır.

Kullanıcının eylemleri ve eylemsizlikleri ekranda görünen uyaranlara göre ölçülmekte ve analiz edilmektedir. Sistem, her bir bölümde gösterilen uyaranları değerlendirerek boşluk tuşuna kaç kere basıldığı ya da basılmadığını saymaktadır. Bunun yanında, uyaranın ortaya çıkışından çocuğun boşluk tuşuna ya da diğer bilgisayar tuşlarına basmasına kadar olan süreyi kaydetmektedir. Sistem, bir performans paterni bulmak adına her bir bölümde boşluk tuşuna basma hareketlerini bölümün zorluk seviyesi ile karşılaştırmaktadır.

Test tamamlandıktan sonra, bir sonuç paneli (rapor) gösterilmiştir. Bu rapor bireyin performans paternine göre [Şekil 1 ve 2] otomatik olarak oluşturulmuş, tablo ve grafik formatında bir ölçüm listesi sunmuştur. Bu çalışmada, dört parametre değerlendirilmiştir:

Dikkat (A): Hedef uyarana yanıt verme sayısı (Sürdürülebilir dikkat ölçülmüştür.)

Hiperaktivite (H): Çocuğun herhangi bir tuşa basış sayısı – birden fazla ise (Yanıt inhibisyonu ölçülmüştür.)

Dürtüsellik (I): Hedef olmayan uyarana yanıt verme (Distraktibilite ölçülmüştür.)

Tepki zamanı (RT): Uyaranın ortaya çıkış zamanından boşluk tuşuna basma zamanına kadar olan süreyi ölçer.

Her bir bölümde birbirinden farklı çeldirici türleri bulunduğundan; her bir parametrede, çocuk gereken görsel, işitsel, konumsal veya entegre dikkat türlerinden herhangi birine göre farklı bir tepki verebilir.

Bütün analizler için SPSS 14 programının 14.02.2 sürümü (17 Mart 2006) kullanılmıştır. Öncelikle, her bir yüzde için %95 güven aralığı ile her bir CPT için gerçek pozitifleri (DEHB indikasyonu) hesapladık. Bundan sonra, CPF testi endeksleri ile MANOVA kullanılarak çalışma ve kontrol grupları karşılaştırıldı. Gruplar arasındaki farkların kesin kaynaklarını araştırmak için ANOVA tek değişkenli analizi kullanılmıştır. CPF test endekslerinin gruplar arasındaki ayırt ediciliğini test etmek için lojistik regresyon uygulanmıştır.

Bu çalışmanın amaçlarından biri CPF testinin 6-12 yaş arasındaki çocuklar üzerindeki analizinin güvenilirliğini test etmekti. Tablo 1, 45 kişilik çalışma grubu üzerindeki ‘’gerçek pozitif’’ (DEHB indikasyonu) yüzdelerini göstermektedir. Gerçek pozitif yüzdeleri TOVA kullanılarak %75 [15] (yanlış negatif %25), Conners CPT kullanılarak %52 [16] (yanlış negative %36, ikisi birden kullanılarak %64 (yanlış negatif %46, %21-50 güven aralığı) olarak bulunmuştur. CPF testi için bulunan gerçek pozitif yüzdesi %100’dür. Bu yüzden, DEHB çalışma grubundaki çocuklardan yalnızca 29’unu (%64) saptayabilen TOVA/Conners testlerinin oldukça düşük bir duyarlılığa sahip oldukları söylenebilir. Bu sonuçlar, medikal literatürde rapor edilen sonuçlarla tutarlılık göstermektedir [9,11,13]. Çalışmanın bir diğer amacı, çalışma (DEHB) ve kontrol grubunun test performanslarının karşılaştırarak CPT testi tanısının geçerliliğini test etmekti. CPT test sonuçları için dört farklı parametre hesaplanmıştır: Dikkat (A), Hiperaktivite (H), Dürtüsellik (I) ve Tepki Zamanı (RT). Tablo 2’de çalışma ve kontrol gruplarının karşılaştırılmaları görülmektedir. Bütün tek değişkenli analizler (A, H, I, RT) anlamlı bulunmuş olup, gruplar arasında her bir parametre için farklılıklar görülmektedir. Parametrelere dayalı lojistik regresyon modeli dikkate değer bulunmuştur [chi-square(4)=41.1, P < 0,0001; Cox & Snell R square=0.507]. Kontrol grubundaki katılımcılardan bir tanesi yapılan sınıflandırmada çalışma grubu içinde gösterilmiş, çalışma grubundaki katılımcılardan ikisi ise sınıflandırma sonucunda kontrol grubunda gösterilmiştir. Bu yüzden, genel doğru sınıflandırma yüzdesi %94.8’dir. Bu bulgular, CPF testinin DEHB sahibi çocukları sağlıklı kontrol grubu çocuklarından ayırt edebilme niteliği olduğunu göstermektedir. Şekil 1, kontrol grubundan bir çocuğun test sonuçlarını göstermektedir. Şekil 2, çalışma (DEHB) grubundan bir çocuğun sonuçlarını göstermektedir.

DEHB sahibi çocuklar kayda değer fonksiyonel problemler yaşayabildiklerinden, erken tanı ve yönetim birçok çocuğun eğitim, medikal ve psikososyal alanlardaki gelişiminin yönünü değiştirebilme niteliğine sahiptir [9, 17, 18]. Farklı dikkat alanlarının yanında – görsel, işitsel, konumsal, açık ve örtülü – ‘’ilgili’’ genler de tanınmıştır [3,5]. Tanısal testi destekleyebilecek ‘’biyolojik belirteç’’lerin yokluğunda, uzmanlardan klinik kriterleri ve değerlendirme ölçütlerini kullanmaları istenmiştir [2,9]. Buradaki temel zorluk, tecrübe ve yargıların çocuk için neyin ‘’normal’’ olduğuna karar verme zorunluluğudur; semptom değerlendirmelerindeyse subjektivitenin etkisi dikkate değer ölçüdedir [19]. Bu sorun ise DEHB’ye ait uygun maliyetli, geleneksel yöntemlere kıyasla subjektif yargılardan uzak, anlık bilgi sağlayan ve sonuçları yalnızca değerlendirilen bireye bağlı olan objektif laboratuvar parametreleri arayışının kaynağını oluşturmuştur [10]. Bu, American Academy of Pediatrics tarafından önerilmeseler de, CPT’lerin DEHB tanısında neden en popüler bilgisayar tabanlı klinik araçlar olduklarını açıklamaktadır [20].

CPT’lerin geçerlilikleri üzerine yapılan çalışmalar birbirlerinden farklı sonuçlanmıştır [9,11]. Bu testler, doğru şekilde tespit edilmiş uyaranlarla birlikte tepki zamanını da ölçmektedir [9, 11, 15, 16]. Tanı, genel olarak görsel performansa dayanmakta ve diğer dikkat alanı ölçümlerini dikkate almamaktadır [9, 14, 15]. Bu, mevcut testlerin yüksek hata oranları ve düşük genel faydalarını açıklayıcı bir neden olabilir. DEHB için DSM-IV-TR kriterlerini sağlayan çocuklardan üçte biri kadarının DEHB’leri, bir CPT tarafından test edildiklerinde saptanamamaktadır [9,11]. Bu çalışma, önceki çalışmaların önerilerini dikkate alarak geliştirilmiş bir testi kullanarak bu teknik bariyerleri aşmayı amaçlamıştır. Bu yüzden, kullanılan CPF testi farklı dikkat alanlarını objektif olarak ölçebilmeyi sağlayacak çoklu görev yaklaşımına sahiptir ve klinik kullanım için tasarlanmıştır. Testin temel amacı, söz konusu testin güvenilirlik ve geçerliliğini test etmektir. Bu pilot çalışmanın sonuçları, 6-12 yaş arası çocuklarda CPF testinin DEHB tanısında geçerliliğe sahip olduğunu göstermiştir. Test edilen tüm parametrelerde, çalışma grubu ile kontrol grubu arasında önemli performans farkları bulunmuştur. Bunun yanında CPF testi DEHB tanısında güvenilir ve çalışma popülasyonu üzerinde kullanılan diğer CPT’lere kıyasla daha duyarlı bulunmuştur. Bu pilot çalışmada CPT’lerin önceki çalışmaların sonuçlarıyla tutarlı bir şekilde, nispeten yüksek bir yanlış negatiflik oranına sahip oldukları bulunmuştur (%36) [9, 11, 13]. By çalışmada çeşitli limitasyonların varlığı görülmektedir: Seçilmiş DEHB ve kontrol grubu arasında bir ikilik bulunmaktadır. Bu durumun sebebi, çalışmanın amacının bilinmeyen bir tanısal aracın geçerliliği ve güvenilirliğini test etmek olmasıdır. Bu, aynı zamanda DEHB grubunun şiddetli komorbid özelliklere sahip olmamasını da açıklamaktadır. Biz, bu çalışmanın CPF testinin validasyonu konusunda ilk adım olsa da son adım olarak kalmayacağını düşünüyoruz. Bunun yanında, eğer farklılıklar çalışmanın küçük grupları arasında bu kadar belirginse; bu farlılıkların geniş kitlelerde daha da fazla olacağını düşünüyoruz, fakat bu düşünce ancak daha fazla araştırmayla desteklenebilir.

DEHB ve bu bozuklukla ilişkilendirilebilen komorbidlerin ayırt edilebilmesi ve testin diğer yaş gruplarında (başka komorbidlere sahip olan ya da olmayan adolesanlar, yetişkinler, ve çocuklar) geçerliliği ve güvenilirliğinin sağlanabilmesi için; bu çalışmanın daha geniş kitleler üzerinde tekrar test edilmesi, genel popülasyon üzerinde sağlam bir normal performans aralığının belirlenmesi gerekmektedir.

Bu çalışma DEHB tanısal metodlarının güvenilirliği ve geçerliliği konusundaki bilgi ihtiyacına dikkat çektiğinden daha objektif ve doğru DEHB tanısı için yararlı bir adım olarak görülebilir. DEHB tanı süreçlerinde birinci basamak tedavi ortamlarında pratik olarak uygulanabilecek daha iyi değerlendirme modalitelerinin geliştirilmesi içinse daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Bu içeriği paylaşın!
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Email this to someone
email
Moxo Dikkat Testi Merkezleri

Moxo Dikkat Testi uygulayıcı merkezlerini inceleyin, size en yakın merkezden ön randevu alın.

İNCELE
Moxo Dikkat Testi Merkezi Olun

Türkiye’de 500’ün üzerinde klinik ve merkezde uygulanan Moxo Dikkat Performans Testi’ni kullanmak artık daha kolay.

BAŞVUR
Neden Moxo Dikkat Testi?
1
40'dan fazla ülke
550.000 Test
Moxo Testi Dünyada 40’dan fazla ülkede 450.000’nin üzerinde uygulanmıştır.
2
Çeldiricili & Objektif
Tek Test
Dünyada çeldiricili ve objektif tek dikkat testidir.
3
420 Tepki ve
Tepkisizlik
Moxo Testte 420 tepki ve 420 tepkisizlik Eylemi ölçülmektedir.
4
Türkiye’de son 4 Yılda
40.000 Test
Moxo Testi Türkiye’de son 4 Yılda 40.000’in üzerinde uygulanmıştır.
Moxo Dikkat Testi Nedir?
Moxo Dikkat Testi Nedir?
Çocuğunuzun dikkat başarısını ölçmek ve ders çalışma ortamının dikkat özelliklerine göre yeniden düzenlenmesi için uzmanlarınızdan
Moxo Dikkat Testi’ni mutlaka isteyin! MOXO MERKEZLERİNİ İNCELEYİN
Uzman Yorumları
Haberler / Duyurular