0 850 840 49 28

Distraktibilitede Yaşa Bağlı Değişimler

DİSTRAKTİBİLİTEDE YAŞA BAĞLI DEĞİŞİMLER: DEHB’DE SÜRDÜRÜLEBİLİR DİKKATİN GELİŞİMSEL SEYRİ

Orijinal Dosya:


Age-Related Changes in Distractibility: Developmental Trajectory of Sustained Attention in ADHD

Özet

Amaç: Bu çalışma, DEHB tanılı çocuklar ve sağlıklı yaşıtları üzerinde sürdürülebilir dikkatte görülen yaşa bağlı değişimleri araştırmıştır.

Metod: Çalışma, çeldirici işlevi gören görsel ve işitsel uyaranlara sahip olan bir Sürekli Performans Testi (CPT) kullanmıştır. İhmale bağlı hataların oranı, dikkati sürdürmede görülen güçlüğün ölçütü olarak kullanılmıştır. Katılımcılar, 7 ila 18 yaş arası çocuklar ve adolesanlardan oluşmaktadır (478 DEHB tanılı ve 361 sağlıklı katılımcı).

Bulgular: İki adolesan grubunda da (DEHB tanılı ve sağlıklı) aynı gruptaki kendilerinden yaşça daha küçük olan bireylere kıyasla azalmış distraktibilite görülmüştür. Ancak adolesan gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında; DEHB tanılı olmayan adolesanlarda distraktibilitede azalma eğilimi görülürken, DEHB tanılı adolesanlarda bu eğilim görülmemiştir.

Sonuçlar: DEHB’den kaynaklanan bazı güçlükler bazı güçlükler zamanla ilerleme gösteren gelişimsel gecikmelerle ilişkilendirilebilse de; DEHB’den kaynaklanan, ihmal hatalarını arttıran dikkat eksikliği gibi güçlüklerin belirgin bir gelişimsel seyir göstermedikleri saptanmıştır. Sonuçlar, DEHB’nin temelinin inhibitör kontrolde görülen eksikliklere dayanıyor olabileceğini ortaya koymuştur.

Anahtar Kelimeler

DEHB, adolesanlar, yaş, değerlendirme, CPT, gelişim, distraktibilite

DEHB; belirgin dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik semptomları gösteren nörogelişimsel bir bozukluktur (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [5th ed.; DSM-5]; American Psychiatric Association [APA], 2013). DEHB’nin önemli gelişim süreciyle yakın bir ilişkisi olduğu ve semptomlarının zaman içinde dikkate değer ölçüde değişim gösterdiği yönünde giderek artan kanıtlar bulunmaktadır (Berger, Slobodin, Aboud, Melamed, & Cassuto, 2013; Faraone, Biederman, & Mick, 2006). Önde gelen araştırmacılar (Barkley, 1997; Gillberg, 2010; Sonuga-Barke, & Halperin, 2010), DEHB’nin bireyin yaşça erken dönemlerinde başlangıç gösteren nörogelişimsel bir bozukluk olduğu ve inhibisyonda görülen eksikliklerin erken çocukluk döneminde ortaya çıkarak bireyin öz düzenlemesi ile yürütücü işlevlerinde sorunlara neden olduğunu savunmaktadır (Berger et al., 2013). Bunun yanında DEHB semptomlarının adolesanlık döneminde giderek değişen, matürasyona dayalı gecikmelerle ilgisi olduğu tartışılmaktadır (Faraone et al., 2006) . Bu düşünce, DEHB tanılı çocukların dikkat fonksiyonlarında gelişimsel bir gecikme gösterdiğini ortaya koyan bir dizi nöropsikolojik (Kalff et al., 2003), nöroanatomik (Krain & Castellanos, 2006; Smith, Taylor, Brammer, Toone, & Rubia, 2006), ve elektrofizyolojik (Yordanova, Kolev, & Rothenberger, 2009) çalışma tarafından desteklenmektedir. Bilgisayar ortamında nöroanatomik teknikler kullanarak, Shaw ve arkadaşları (Shaw et al., 2007, Shaw et al., 2012) DEHB tanılı çocukların kortikal kalınlık ve yüzey alanı gelişiminde; muhtemelen kortikal matürasyonu yöneten mekanizmalardaki global sapmayı yansıtan, tutarlı bir gecikme saptadılar. İki grupta da (DEHB tanılı ve sağlıklı) kortikal yüzey alanının matürasyonu lateral (sentral sulkus ve frontopolar bölgelerde başlayarak orta ve süperiyor frontal gyruslara kadar) ve medial (medial prefrontal korteksten cingulate gyruslara doğru düşerek) olmak üzere sentripetal dalgalar halinde ilerleme göstermiştir.  Ancak, DEHB’de yüzey alanının gelişimsel seyrinde gecikme görülmüştür. DEHB’de sağ prefrontal korteks için kortikal köşelerin %50’sinin tepe noktasına ulaştığı ortalama yaş 14.6 olarak belirlenmiştir, sağlıklı olan grubun bu noktaya ulaştığı ortalama yaşın 12.7 olduğu göz önüne alındığında gelişimsel seyirdeki bahsedilen gecikme görülebilmektedir. Sol hemisferik loblarda da benzer gecikmelere rastlanmıştır. Kortikal gyrifikasyonun gelişimsel seyrinde ise buna benzer tanısal farklılıklar görülmemiştir.

Bu çalışma; DEHB tanılı çocukların sağlıklı akranlarınınkine benzer bir kortikal gelişim paterni gösterdikleri, ancak spesifik kortikal bölgelere bağlı olarak bu paterni 2 ila 3 sene gecikmeyle takip ettiklerini ileri sürmektedir. Ancak, çocukluk döneminde ortaya çıkan DEHB vakalarının üçte ikisinin adolesanlık ve yetişkinlik dönemlerinde de devam etmesi (Biederman et al., 2006; Rowland, Lesesne, & Abramowitz, 2002), DEHB’nin gelişimsel bir gecikme yerine normalden sapmış bir gelişimsel seyir izleyebiliyor olacağı ihtimalini ortaya atmıştır. Beyin görüntüleme çalışmalarından elde edilen kanıtlar (Castellanos et al., 2000; Zhu et al., 2008) , DEHB karakteristiğinin yaşça daha küçük olan kontrol grubu çocuklarının beyin aktivite paterniyle gösterdiği benzerliklerin çok az olduğunu ileri sürmektedir. Şu anda, DEHB semptomları ve biyolojik ve fizyolojik matürite arasındaki ilişkiye dair herhangi bir görüş birliği bulunmamaktadır (Gustafsson, Holmström, Besjakov, & Karlsson, 2010). Nörogelişimsel bozukluklardaki devamlılık ve devamsızlık, söz konusu işlev bozukluğunun yıllar boyunca tanı konulma ve görülme biçimleri ile güçlü olarak ilişkilendirilmektedir. Uzun süreli klinik çalışmalar, DEHB’nin alt kategorilerinin artan yaşla birlikte sistematik olarak değiştiğini ortaya koymaktadır (Biederman, Mick, & Faraone, 2000; Fischer, Barkley, Smallish, & Fletcher, 2005). Bu çalışmalarda görüldüğü gibi, dikkatsizlik semptomları hiperaktivite ve dürtüsellik semptomlarına göre çocukluk döneminden sonra adolesanlık döneminde de devam etmeye daha fazla eğilimlidir (Larsson, Dilshad, Lichtenstein, & Barker, 2011). Gelişme dönemi boyunca hiperaktivite ve dürtüsellik semptomlarında önemli bir azalma meydana geldiğinden, DEHB alt kategorilerinin birbirinden ayrı olarak değerlendirilemeyecekleri ve değişmez kategoriler olmadıkları, gelişimsel süreçlerde bireysel farklılıklar görülebileceği göz önünde bulundurulmalıdır (Biederman et al., 2000; van Lier, van der Ende, Koot, & Verhulst, 2007).  Bunun yanında DEHB, yetişkinlerde heterojen ve güç algılanan bir hale gelmektedir. DEHB’nin yaygınlığı ve doğal seyrine dair veriler, DEHB tanılı çocuklar arasından yalnızca bazılarının (üçte bir ila ikilik kısmının) yetişkinlik dönemine kadar ve yetişkinlik döneminde fark edilebilir DEHB semptomları gösterdiğini ortaya koymaktadır (Wender, Wolf, & Wasserstein, 2001) . Araştırmacıların yetişkinlerde yalnızca katılımcıların bireysel raporlarını dikkate alırken çocuklarda bilgi kaynağı olarak hem kendilerinin hem de ebeveynlerinin kullanılması; DEHB’nin yaygınlığında azalmaya işaret eden raporların, rapor eden kişilere bağlı olarak değişiklik göstermiş olabileceğine işaret etmektedir (DeQuiros & Kinsbourne, 2001; Wender et al., 2001). Hem geçmişte yapılan çalışmalar, hem de geleceğe yönelik yürütülen çalışmalar değişik yaş gruplarında genel olarak birbirine benzeyen tanısal kategoriler kullandığından; DEHB semptomlarının yaşa göre gösterdiği değişimlere dair kesin bir sonuca varmak mümkün değildir (Rutter, 2013). Bu yüzden DEHB’nin farklı yaş gruplarına göre değişiminin objektif ve güvenilir olarak belirlenebilmesi, DEHB’de yaşa bağlı farklılıkların değerlendirilebilmesine önemli ölçüde katkı sağlayacaktır.

Sürdürülebilir dikkatteki eksikliklerin saptanması için bir ölçüt görevi görmesi amacıyla geliştirilmiş olan Sürekli Dikkat Testi (CPT) (Cornblatt, Risch, Faris, Friedman, & Erlenmeyer-Kimling, 1988; Rutschmann, Cornblatt, & Erlenmeyer-Kimling, 1977), sıklıkla kullanılmakta ve sürdürülebilir dikkati değerlendirmede en yaygın klinik temelli ölçüt olarak rapor edilmektedir (Edwards et al., 2007). Güncel bir çalışma, DEHB tanılı ve sağlıklı çocukları (6-11 yaş) karşılaştırarak CPT ölçümlerini ve sürdürülebilir dikkat becerileri ile ihmale dayalı hataları tanımlamıştır (Cassuto, Ben- Simon, & Berger, 2013). DEHB tanılı ve sağlıklı çocuklarda dikkat performansının yaşa bağlı değişimini ölçmek amacıyla bir CPT kullanan geçmiş bir çalışma, çocukluk dönemindeki ilerlemenin aksine, DEHB tanılı çocukların sağlıklı çocuklara kıyasla bilişsel fonksiyonlarında bozukluklar göstermiştir (Berger et al., 2013). Detaylı sonuçlar, spesifik bir uyarana belirli bir zaman periyodu boyunca odaklanabilme becerisi olarak tanımlanan sürdürülebilir dikkatin yavaş fakat normal olarak gelişme gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bunun yanında, eylemlerin bastırılması ve ilgisiz uyaranlara (Sonuga-Barke, Brandeis, Holtmann, & Cortese, 2014) karşı koymayı sağlayan yönetici fonksiyonun önemli bir bileşeni olan inhibitör kontrol gibi diğer fonksiyonların belirgin bir gelişimsel seyir göstermediği saptanmıştır (Berger et al., 2013). Bu sonuçlar sınırlı bir yaş aralığını kapsamaktadır, bu yüzden, adolesanlık dönemindeki gelişimsel değişimlere yönelik bir gözlem olanağı sağlamamaktadırlar.

Bu verilerden hareketle, bu çalışmanın amacı CPT performansında yaşa bağlı değişimlerle ilgili geçmiş bulguları daha geniş bir yaş skalası kulanarak detaylandırmaktır.

Çalışma, çevre kaynaklı görsel ve işitsel çeldiricilerin varlığında gelişimin dikkat sürdürme becerisi üzerindeki etkisine odaklanmaktadır. Çeldiricilerin varlığında efektif bir CPT performansı gösterebilmek için, katılımcıların hedef olmayan uyaranları engelleyerek hedef uyaran üzerinde dikkatlerini sürdürmeleri gerekmektedir. Bu inhibitör kontrol mekanizmaları; anteriyor cingulate korteks, inferiyor frontal gyrus ve dorsal lateral prefrontal korteks de dahil olmak üzere frontal yapılardaki gelişimsel değişimler ile ilişkilendirilmektedir (Curtis, Cole, Rao, & D’Esposito, 2005). Pediyatrik popülasyonlardaki DEHB gibi inhibitör bozukluklar, genel olarak azalmış frontal kortikal kalınlık ile kendilerini gösterirler (Batty et al., 2010). Ancak, DEHB tanılı çocukların distraktibilitelerindeki yaşa bağlı değişimlere dair davranışsal araştırmalar hala sınırlı miktardadır.

Gelişimin genel inhibisyon kontrolü ve distraktibilite (Luna, Garver, Urban, Lazar, & Sweeney, 2004) üzerindeki belirgin etkisini göz önüne alan bu çalışma, iki hipotez üzerine temellendirilmiştir:

Hipotez 1: DEHB tanılı çocuklar ve adolesanlar, CPT sürdürülebilir dikkat performansları sırasında çevresel çeldiriciler tarafından sağlıklı akranlarına kıyasla daha fazla dikkat dağınıklığı yaşarlar.

Hipotez 2: Dikkat dağıtıcı bilgileri engelleme becerisi, DEHB tanılı çocuklarda kontrol grubuna göre daha geç gelişir; bu yüzden DEHB tanılı adolesanlarda görülen distraktibilite, yaşça kendilerinden daha küçük olan kontrol grubu çocuklarının distraktibilitesini andırır.

Katılımcı grupları, 526’sı kadın ve 313’ü erkek olmak üzere 7 ila 18 yaş arasındaki 839 çocuk ve adolesandan oluşmuştur. Çalışma grubu ise, daha önce DEHB tanısı konulmuş 478 çocuk ve adolesandan oluşmuştur. Kontrol grubunda 361 sağlıklı çocuk ve adolesan bulunmaktadır. Veriler, çocuklar (7-12 yaş) ve adolesanlar (13-18 yaş) için ayrı ayrı analiz edilmiştir. Bu yaş grupları sırasıyla, akıl sağlığı ve nörobilim araştırmalarında sıklıkla kullanılan okul yaşı ve ergenlik periyodlarında bulunmaktaydılar. Bu gruplara ait demografik veriler Tablo 1’de bulunmaktadır. 7 ila 12 yaş arasındaki çocuklarda, DEHB ve kontrol grubu arasında herhangi bir yaş farkı bulunmamaktadır. DEHB grubunda ise erkeklerin oranı kontrol grubuna göre önemli ölçüde daha fazladır. Ancak, ihmale dayalı hataların oranında cinsiyetin dikkate değer bir etkisi görülmemiştir. F(1, 659) = 1.05, p = .31. 13 ila 18 yaş arasındaki adolesanlarda, DEHB tanılı grup ve kontrol grup arasında yaş ya da cinsiyete dair herhangi bir farklılık bulunmamaktadır. DEHB grubundaki katılımcılar, üçüncü basamak tedavi hizmetleri veren bir üniversite hastanesinde bulunan bir nörokognitif merkezin pediyatri kliniğinden seçilmiştir. DEHB grubundaki bütün katılımcılar, yetkili bir pediyatrik nörolog tarafından yapılan değerlendirmelere göre Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DEHB kriterlerini (4th ed., text rev.; DSM-IV-TR; APA, 2000)  karşılamaktadırlar. Tanı prosedürü hasta ve ebeveynleriyle görüşme, medikal ve nörolojik muayene ve DEHB tanısal soru formunun (DuPaul, Power, Anastopouls, & Reid, 1998) doldurulmasını içermektedir.

Kontrol grubundaki katılımcılar; DSM-IV DEHB semptomları kriterlerine göre (APA, 2000; DuPaul et al., 1998) kritik klinik noktanın altında bir skora sahip olup ebeveyn ve öğretmen raporlarına göre herhangi bir akademik ya da davranışsal probleme sahip olmayan ilköğretim ve lise düzeyinde bireyler arasından seçilmiştir. Herhangi bir zihinsel bozukluk, kronik kondisyon, kronik ilaç kullanımı ya da primer psikiyatrik tanıya (depresyon, anksiyete, psikoz) sahip olan bireyler kontrol grubuna dahil edilmemiştir. Bu çalışmadaki tüm katılımcılar, normal okullardaki normal sınıfların öğrencileridir. Tüm katılımcılar çalışmaya katılmayı kabul etmiş ve ebeveynleri Helsinki Committee (Institutional Review Board [IRB]) of Hadassah-Hebrew University Medical Center tarafından onaylanan yazılı izin formlarını imzalamışlardır.

Hedef olan ve hedef olmayan uyaranlar, testin çocuk formunda ekranda 500, 1000 veya 3000 ms ve testin adolesan formunda 500, 1000 veya 4000 ms kalmaktadırlar.Her bir uyaranı, uyaranın ekranda kaldığı süre kadar bir boş alan takip eder. Uyaran, verilen yanıta bağlı olmadan belirlenen süre boyunca ekranda kalır. Çedlrici uyaranlar, hedef olan veya hedef olmayan uyaranlardan bağımsız olarak bu uyaranarın ekranda bulunduğu süre boyunca ya da ekranın boş kaldığı süre boyunca ortaya çıkabilirler.

Çalışma, MOXO-CPT testini kullanmıştır (Berger & Goldzweig, 2010). MOXO-CPT (Neuro-Tech Solutions Ltd.) DEHB ile ilişkili semptomları tespit etmek amacıyla bilgisayar ortamında yapılan standardize edilmiş bir testtir. MOXO-CPT; devamlı bir uyaran akışı üzerinde dikkati sürdürmeyi ve önceden belirlenmiş bir uyarana yanıt vermeyi gerektirir, bunun yanında çedirici görevi gören görsel ve işitsel uyaranlar içerir. Çalışmanın geniş bir yaş aralığını kapsaması nedeniyle testin çocuklar (Cassuto et al., 2013) ve adolesanlar (Berger & Cassuto, 2014) için olan iki ayrı formu kullanılmıştır.

Çocuk testi. Test sekiz bölümden oluşmaktadır. Her bir bölüm 53 uyarandan oluşmakta ve 114.15 saniye sürmektedir. Testin toplam süresi 15.2 dakikadır. Bilgisayar ekranının ortasında beliren hedef ya da hedef olmayan uyaranlar, burada 0.5, 1 ya da 3 saniye kaldıktan sonra aynı süreyi kapsayan bir ‘’boş alan’’dan oluşmaktadır (Şekil 1). Her bir bölümde ortaya çıkan 53 uyaranın 33’ü hedef olan, 20’si ise hedef olmayan uyarandır. Her bir uyaran, belirlenmiş olan süre boyunca herhangi yanıt verilmiş olsa da olmasa da ekranda kalır. Bu uygulama, yanıtın doğruluğunun yanında zamanlama becerisinin de ölçülebilmesini sağlar. Çocuğun ekranın 60 cm gerisinde oturarak hedef uyarana mümkün olan en hızlı biçimde, boşluk tuşuna yalnızca bir kere basarak cevap vermesi beklenmektedir. Çocuk aynı zamanda hedef olan uyaran dışında herhangi bir uyarana yanıt vermemesi ve boşluk tuşundan başka bir tuşa basmaması için yönlendirilmektedir.

Test uyaranları. Hedef olan uyaranlar ve hedef olmayan uyaranlar yazı ya da sayı içermemektedir. Uyaranlarda yazı veya sayıların kullanılmaması, DEHB’li çocukların CPT performansını etkileyebilecek öğrenme güçlüklerine (disleksi, diskalkuli) sahip olma olasılıkları nedeniyle önemlidir (Seidman, Biederman, Monuteaux, Doyle, & Faraone, 2001). Hedef uyaran her zaman, çocuk yüzünü yansıtan bir çizgi resimdir. Hedef olmayan uyaranlar beş farklı hayvan resmi içerir. Hem hedef olan hem de hedef olmayan uyaranlar 41×41 mm genişliğinde olup, her zaman ekranın ortasında görünürler.

 

Çeldirici uyaranlar. Günlük yaşam çevresini simüle etmek amacıyla, MOXO-CPT hedef olmayan uyaraların dışında görsel ve işitsel çeldiriciler kullanmaktadır. Çeldirici uyaranlar, hedef uyarana çeşitli ölçülerde benzemektedir. Çeldiriciler işitsel ve görsel özellikler içeren kısa animasyon videoları olup birlikte ya da birbirlerinden ayrı olarak ekrana gelebilirler. Çeldiricilerin tamamı, MOXO-CPT’ye özgü bir özellik olarak çocuğun günlük yaşamındaki çevresinde bulunabilecek ögelerdir. Yalnızca görsel (kanatlarını oynatan üç kuş), yalnızca işitsel (öten kuşlar) ve hem görsel hem de işitsel (öten ve kanatlarını oynatan kuşlar) olmak üzere altı farklı çeldirici mevcuttur. Her bir çeldirici 3.5 s ile 14.8 s arasında değişen bir süre boyunca ekranda kalır, iki çeldirici arasındaki süre ise sabit olup 0.5 s’dir. Görsel çeldiriciler altı farklı uyaran içerir: bir gong (6.8 s), bir bowling topu (3.5 s), kuş (9.25 s), ışın kılıcı tutan bir savaşçı (Jedi) (14.8 s), ışın kılıcı (6.8 s) ve bir uçak (8.6 s). Görsel çeldiriciler, ekranın konum kenarlarında sağ, sol, aşağı ve yukarı olmak üzere dört farklı konumda ortaya çıkarlar. Ekranın sağ ve sol kenarlarında ortaya çıkan görsel çeldiriciler 200×400 piksel uzunluk ve 100×200 piksel genişliktedir. Ekranın üst ve alt kenarlarında ortaya çıkan görsel çeldiriciler ise 100×200 piksel uzunluk ve 100×600 piksel genişliktedir. Görsel çeldiriciler ile hedef olan veya hedef olmayan uyaranlar arasındaki mesafe her zaman 21 mm’dir.

İşitsel çeldiriciler, görsel çeldiricilerle uyumlu altı farklı ses içerir (gong sesi, bowling topu sesi gibi). Ses, ekranın sağ ve sol yanında bulunan hoparlörlerden gelmektedir (çocuğun kulaklarına yaklaşık 60 cm mesafede).

Testin bölümleri. Test sekiz bölümden oluşmaktadır. Uyaranlar ve ekranda kalma süreleri her bölümde aynıdır; ancak, görsel ve işitsel çeldiricilerin varlığı açısından bölümler birbirleriyle farklılık göstermektedir. Birinci ve sekizinci bölümde herhangi bir çeldirici bulunmayıp yalnızca hedef olan ve hedef olmayan yaranlar bulunurken, ikinci ve üçüncü bölümlerde yalnızca görsel uyaranlar bulunmaktadır. Dördüncü ve beşinci bölümler yalnızca işitsel uyaranlar bulundururken, altıncı ve yedince bölümler işitsel ve görsel uyaranların kombinasyonunu içerir. Çeldiricilerin ortaya çıkma sırası ve ekrandaki pozisyonları her bir bölüm için değişmez nitelik taşımaktadır. Çeldirici uyaran yükü tek sayılı bölümlerde artmaktadır: İkinci, dördüncü ve altıncı bölümlerde tek seferde yalnızca bir çeldirici ortaya çıkmaktadır. Üçüncü, beşinci ve yedinci bölümlerde ise ekranda aynı anda iki çeldirici belirmektedir.

Adolesan testi. MOXO-CPT’nin adolesan formu, çeşitli yönlerden testin çocuk formundan farklılık göstermektedir. İlk olarak, her bir bölüm 34’ü hedef ve 25’i hedef olmayan uyaran olmak üzere toplamda 59 uyarandan oluşmakta ve 136.5 s sürmektedir. Testin toplam süresi 18.2 dakikadır. Her bir bölümde, uyaranlar (hedef olan ya da hedef olmayan) 0.5, 1 veya 4 saniye boyunca ekranda görünmekte, bu uyaranları ise aynı süreli boş alanlar takip etmektedir. Bunun yanında, testin çocuk formundaki gibi 6 çeşit çeldirici yerine adolesan formunda 8 farklı çeldirici bulunmaktadır. Çeldiriciler, adolesanlar ve yetişkinliklerin günlük yaşamlarındaki çevrelerinden alınmıştır (ağlayan bebek, tartışan insanlar gibi). Adolesan testinin başka bir farklı özelliği, tüm çeldiricilerin 8 saniye boyunca ortaya çıkması ve iki çeldirici arasındaki sabit süre aralığının 0.5 saniye olmasıdır. Testte bulunan sekiz çeldirici; yalnızca görsel, yalnızca işitsel veya hem görsel hem de işitsel çeldiricilerin bir kombinasyonu olma özelliği göstermektedir. Görsel çeldiriciler yanan sigara, tartışan insanlar, ağlayan bebek, havlayan köpek, polis arabası, araba, şarap ve paralarla dolu bir çuvaldır. Bu özellikler haricinde, testin adolesan formu çocuk formu ile birebir aynıdır.

Test parametreleri – MOXO-CPT testi dört performans parametresine sahiptir:

Dikkat: Uyaranın ekranda bulunduğu süre içinde ya da onu takip eden boş alan periyodunda verilen doğru cevapların sayısı (hedef uyarana tepki olarak boşluk tuşuna basma). Hedef uyaranın toplam sayısı ve doğru yanıtların sayısı arasındaki fark, ihmale dayalı hataların sayısını belirlemektedir.

Zamanlama: Hedef uyaran hala ekrandayken verilen doğru yanıtların sayısı

Dürtüsellik: Hedef olmayan uyaran hala ekrandayken yapılan hatalı hareketlerin sayısı

Hiperaktivite: Dürtüsellik olarak nitelendirilmeyen her türlü hatalı hareket (çoklu yanıt, rastgele tuşlara basma gibi).

Bütün parametrelere dair veriler toplanmış olsa da, bu çalışma ihmale dayalı hataların oranına – katılımcının uyaran ekrandayken ya da uyaranı takip eden boş alan içerisinde cevap verme sayısına – odaklanmaktadır. İhmal hatalarının oranı; sürdürülebilir dikkatin bir ölçümü olarak nitelendirilirken, yanıt hızı bu ölçümü herhangi bir şekilde etkilememektedir.

Bu çalışmada test, katılımcının yönergeleri tam olarak anlamasını sağlayan bir uygulayıcı tarafından uygulanmıştır. Test uygulayıcısı, test süresi boyunca katılımcının yanında bulunmuştur. Hiçbir katılımcı (DEHB grubu dahil olmak üzere) test uygulanmadan önce ya da test sırasında herhangi bir ilaç almamıştır.

Tüm analizler Windows 9.2 SAS yazılımı ile yürütülmüştür. Veriler çocuklar (7-12 yaş) ve adolesanlar (13-18 yaş) için ayrı analiz edilmiştir. Chisquare analizleri ve t testleri değişkenlerdeki grup farklılıklarını incelemek amacıyla kullanılmıştır. Değişkenlerin etkisi, DEHB, ve ihmale dayalı hatalardaki test bölümleri Tukey’nin lineer tekrarlayan ölçüm modeliyle ve Tukey’nin post hoc karşılaştırmaları kullanılarak incelenmiştir.

İhmal hataları bağımlı değişken olarak nitelendirilirken; yaş, cinsiyet, grup ve test bölümleri bağımsız değişkenlerdir. Bunun yanında, Bölüm x Grup etkileşimleri de hesaplanmıştır.

Hipotezlerin çalışılabilmesi için, lineer tekrarlayan ölçüm modeli ile Tukey’in çoklu karşılaştırmaya yönelik doğrulaması kullanılmıştır. 7 ila 12 yaş arasındaki çocukların sonuçları, CPT performansı cinsiyet ile ilişkili olmasa da yaşın performans üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir F(1, 659) = 97.59, p < .001. Gruplar arasındaki farklılık ise, ihmale dayalı hata oranını önemli ölçüde etkilemiştir F(1, 659) = 92.59, p < .001. Tablo 2’de görüldüğü gibi, DEHB tanılı çocuklar sağlıklı çocuklara göre tüm CPT koşullarında (çeldirici olmadığında, görsel çeldiricilerin varlığında, işitsel çeldiricilerin varlığında ve hem görsel hem de işitsel çeldiricilerin birliktelik durumunda) dikkate değer ölçüde daha fazla ihmal hatası göstermişlerdir. 13 ila 18 yaş arasındaki adolesanların sonuçları hem cinsiyet, F(1, 172) = 5.26, p < .05, hem de yaş F(1,172) = 9.10, p < .01, faktörlerinin CPT performansı ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Grup farklılığının da ihmal hataları üzerinde kayda değer bir etkisi vardır , F(1, 172) = 28.45, p < .001. Tablo 2’de görüldüğü gibi, sağlıklı kontrol grubu katılımcılarına göre DEHB tanılı adolesanlar tüm CPT koşullarında (çeldirici olmadığında, görsel çeldiricilerin varlığında, işitsel çeldiricilerin varlığında ve hem görsel hem de işitsel çeldiricilerin birliktelik durumunda) daha yüksek oranda ihmal hataları göstermişlerdir. Tablo 3 ve 4, referans noktasına göre (çeldiricilerin bulunmadığı koşul) ve çeldiricilerin bulunduğu koşulllarda sırasıyla DEHB tanılı ve sağlıklı çocuklar ve adolesanlar için ihmal hatalarında grup içi farklılıkları göstermektedir.

Tablo 3’te görüldüğü gibi, DEHB tanılı çocuklar tüm çeldirici koşullarında ve tüm distraktibilite seviyelerinde (düşük ve yüksek) referans noktası ile kıyaslandığı daha yüksek bir ihmal hatası oranına sahiptir. Görsel ve combine çeldiricilerin varlığında, DEHB tanılı çocuklar düşük distraktibilite koşullarında (tek seferde yalnızca bir çeldirici) yüksek distraktibilite koşullarına göre (aynı anda iki çeldirici) dikkate değer ölçüde daha yüksek oranda ihmale dayalı hata yapmışlardır. Bu paternin tam tersi ise işitsel çeldiricilerin olduğu durum için bulunmuştur. Ancak, kontrol grubunda, yalnızca kombine çeldiriciler ihmal hataları oranını arttırmıştır. Çeldirici uyaranların sayısı kontrol grubundaki sağlıklı çocukları etkilememiştir. DEHB tanılı adolesanlar, referans noktasına kıyasla görsel çeldiricilerin varlığında ve hem işitsel hem de görsel çeldiricilerin kombine edildiği durumda daha fazla ihmal hatası yapmışlardır (Tablo 4). Bu bulgu hem düşük hem de yüksek distraktibilite seviyeleri için tutarlıdır.  Bunun aksine yalnızca işitsel çeldiricilerin var olduğu durumda referans noktasıyla kıyaslandığında ihmal hatalarında herhangi bir artış olmadığı görülmektedir. Kontrol grubunda, çeldiricilerin varlığının referans noktası ile kıyaslandığında ihmal hataları üzerinde önemli bir etkiye sahip olmadığı görülmektedir. Sağlıklı adolesan kontrol grubundaki katılımcılarda, çeldiricilerin sayısının ihmal hataları üzerinde etkisi olmadığı görülmektedir. Bunun yanında, testin ilk seviyesiyle (referans noktası) kıyaslandığında DEHB tanılı çocuklarda ya da sağlıklı kontrol grubundaki çocuklarda testin son seviyesinde (çeldiricilerin olmadığı durumda) daha yüksek bir ihmal hatası oranı görülmemiştir. Tüm gruplar ve çeldirici koşullarına dair ihmal hataları Tablo 2’de gösterilmiştir.

Çalışma, DEHB tanılı çocuklar ve adolesanlarda sağlıklı akranlarına kıyasla yaşa bağlı distraktibilite değişimini araştırmak için bir CPT kullanmıştır. Sürdürülebilir dikkatin bir ölçütü olarak ihmal hatası oranları kullanılarak, iki DEHB yaş grubunun yanıtları (çocuklar: 7-12 yaş, adolesanlar: 13-18 yaş) sağlıklı akranlarının yanıtlarıyla kıyaslanmıştır. Sonuçlar, DEHB tanılı çocujlar ve adolesanların dikkatlerinin sağlıklı akranlarına göre daha fazla dağıldığını göstermiştir. Sağlıklı adolesanlarda distraktibilite azalsa da, DEHB tanılı adolesanlar yaşça daha küçük kontrol grubu çocuklarını andırır bir şekilde dikkat dağınıklığı yaşamaya devam etmiştir. Çalışma, sağlıklı matürasyon ve artan çeldirici özellik gösteren bilgileri engelleme becerisi arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.(Gumenyuk et al., 2001; West, Mendizabal, Carrière, & Lippé, 2014). West et al. (2014) tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışma, katılımcıların yaşları ile (özellikle 18 yaş altında) ile çeldirici uyarandan kaçınma derecesi arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu sonuçlar, frontal inhibitör mekanizmalarda artan gelişmenin gelişimsel seyire önemli ölçüde katkısı bulunan bir faktör olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak inhibitör proseslerde yaşın etkisi, DEHB tanılı çocuklarda muhtemelen daha az belirgindir. Geçmişte CPT kullanılarak daha dar bir yaş aralığında yapılan bir çalışmaya benzer olarak (Berger et al., 2013), MOXO-CPT’deki yaşa bağlı distraktibilite değişimlerinin incelenmesi DEHB fenomenolojisinin devamlılık ve devamsızlık durumlarını açığa çıkarmıştır.

DEHB tanılı çocukların dikkat fonksiyonlarında gelişimsel bir gecikme bulunduğunu gösteren çalışmalar ile uyumlu olarak (El-Sayed, Larsson, Persson, & Rydelius, 2002; Lazzaro, Gordon, Whitmont, Meares, & Clarke, 2001), bu çalışma DEHB tanılı adolesanların distraktibilitelerinin yaşıtlarının distraktibiliteleri yerine kendilerinden yaşça küçük olan kontrol grubu çocuklarının distraktibilitelerini andırdığını bulmuştur. Çalışma, iki gruptaki yaşa bağlı dikkat fonksiyonu gelişiminin aksine, distraktibilite kontrol grubu adolesanlarında azalırken DEHB tanılı katılımcıların geç adolesanlık dönemlerinde dahi çeldiricilere hala duyarlı olduklarını ortaya koymaktadır. Bu bulgular, DEHB’ye dair bazı güçlükler gelişimsel gecikmeyle açıklanabilse de, ihmal hatalarında fazlalığa yol açan artan distraktibilite gibi diğer eksikliklerin belirgin bir gelişimsel seyir izlemediğini göstermektedir. Zaman içinde DEHB’nin devamlılık ve devamsızlık durumlarını yöneten mekanizmalar değerlendirilirken, kesin bir fenomenolojinin çeşitli yaş grupları boyunca nasıl değerlendirilip tanı konulduğunu göz önünde bulundurmak önemlidir (Rutter, 2013). DEHB fenomenolojisinde zaman içinde önemli değişiklikler görüldüğünden (Larsson et al., 2011), tüm yaş grupları arasında aynı kriteri kullanmak bir çalışmayı fazlasıyla yanlış yönlendirebilir. Bu yüzden, DEHB tanılı bireylerde varlığı belirtilen çocukluk ve adolesanlık dönemleri arasındaki düşüşün – çocuklarda %9.5’ten adolesanlarda %4.4’e (Visser et al., 2014) to 4.4% in adults (Kessler et al., 2006)— fonksiyonların tümünde majör bir ilerleme yerine tanısal tanımlar, değerlendirme yolları ve klinik manifestasyonların zamanla değişebileceğini gösteriyor olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu güçlükler dikkate alındığında; yardımcı birer araç görevi gören, tanısal ve klinik kriterlere paralel ve farklı yaş gruplarında DEHB fenomenolojisini tutarlı olarak ölçebilecek ilave objektif ölçümlerin (CPT gibi) oldukça önemli olabileceği anlaşılmaktadır. İşitsel çeldiricilere yanıtlarda distraktibilite artan yaşla birlikte düşerken, görsel çeldiricilerin mevcut olduğu durumda DEHB tanılı katılımcılarda distraktibilitenin devam etmesi çeşitli yollarla açıklanabilir. Geçmiş araştırmalar, görsel çeldiricilerin işitsel çeldiricilere kıyasla DEHB hastaları üzerinde daha fazla etkili olduğunu doğrulamışlardır (Pelham et al., 2011). MOXO-CPT’deki gibi görsel görevlerde, temel görevle aynı bilişsel modalite kullanıldığı için görsel çeldiricilerin etkisi daha da fazla olmaktadır (Wickens, 2008). DEHB’de görülen görsel dikkat bozukluğu nedeniyle (Kofler, Rapport, & Alderson, 2008), ilave görsel bilginin bilişsel ve fizyolojik sistemlerde aşırı yüklenmeye sebep olarak performansı etkilemesi de ihtimaller arasındadır (Armstrong & Greenberg, 1990). Bunun yanında, çalışmanın sonuçları işitsel uyaranlara yanıt olarak dikkatle ilişkili ERP değişimleri gösteren elektofizyolojik çalışmalarla tutarlılık göstermektedir (Gumenyuk, Korzyukov, Alho, Escera, Näätänen, 2004; Gumenyuk et al., 2001). Bu bulgulardan yola çıkılarak, ERP’nin yansıttığı yaşa bağlı fizyolojik değişimler ile CPT sırasında distraktibilitede görülen dikkat kontrolündeki gelişimler arasında muhtemel bir bağlantı kurulabilir.

Şaşırtıcı bir şekilde, DEHB tanılı çocuklar tek seferde yalnızca bir çeldirici sunulan düşük distraktibilite koşullarında (görsel ve kombine) iki çeldiricinin aynı anda sunulduğu yüksek distraktibilite koşullarına göre daha fazla ihmale dayalı hata yapmışlardır. Bu bulgu, koşulların değişmeyen sunum sırasıyla ilişkilendirilebilir (düşük distraktibilite koşulu her zaman yüksek distraktibilite koşulu tarafından takip edilmiştir). Pratik yapmış olmanın etkisi veya çeldirici tipine alışmanın etkisi; çeldirici uyaranların sayısının artmasına rağmen DEHB tanılı çocukların testin erken bölümlerinde testin sonraki bölümlerine göre dikkat sürdürmede daha fazla güçlük yaşamış olmalarının nedeni olarak gösterilebilir. Adolesan ve çocuk kontrol grubunun çeldirici uyaranların sayısından etkilenmemiş olmaları çeldiricilere verilen yanıtın alternatif bir gelişimsel yol izleyebileceğini gösterebilir. Ancak, değişken test koşullarının bu hipotezi doğrulaması gerekmektedir. Katılımcıların bireysel ve klinik özelliklerine dair, özellikle IQ ve DEHB alt türlerine dair, CPT performansıyla ilişkilendirilebilecek bilginin eksikliğinin çalışmayı sınırlandırdığı da dikkate alınmalıdır (Collings, 2003; Mahone et al., 2002). Bunun yanında, MOXO-CPT’nin bölümleri (1-8) herhangi bir duraklama olmadan birbirini takip ettiğinden zaman etkisi de çeldirici etkisi üzerinde bir etkiye sahip olmuş olabilir. Ancak, bulgular bu olasılığı desteklememektedir; çalışmada, DEHB ve kontrol grupları testin son bölümünde (Bölüm 8) testin ilk bölümüne (Bölüm 1) göre daha fazla ihmal hatası yapmamışlardır. Grupların hiçbirinde, zaman faktörünün sürdürülebilir dikkati olumsuz yönde etkilemesi beklenebilecekken ihmal hatalarında artış görülmemiştir. Sonuç olarak, bir CPT’deki çevresel çeldiricilerin testin DEHB’li popülasyonu sağlıklı popülasyondan ayırabilme niteliğini arttırdığı gibi dikkat performansı üzerinde yaşa bağlı değişimleri de ölçebileceği ortaya koyulmuştur. Çalışma aynı zamanda, DEHB’nin temelinin inhibitör kontroldeki eksikliklere dayandığını ve distraktibilite problemlerinin devamlılık gösterme eğilimi olduğunu ileri sürmektedir (Barkley, 1997, 1999). Neredeyse tüm DEHB çalışmaları için etki karışımına neden olabilecek faktörlerden biri, stimulanlar başta olmak üzere ilaç kullanımıdır (Heal, Cheetham, & Smith, 2009). Yakın zamanda yapılan iki meta-regresyon analizi, stimulant kullanımının sinirsel abnormaliteler üzerinde normalize edici bir etkiye sahip olabileceğini ortaya koymaktadır (Frodl & Skokauskas, 2012; Nakao, Radua, Rubia, & Mataix- Cols, 2011), ve DEHB semptomlarında yaşa bağlı değişimlere dair mevcut bulguları sorgulamaktadır. Bu çalışmada hiçbir katılımcının ilaç etkisinde olmaması, dikkat eksikliklerinin adolesanlık dönemine doğru devam etmesi konusundaki sonuçları güçlendirmektedir. Ancak, sonuçların grup düzeyinde alınmış olduğu ve çocuklar, adolesanlar ve yetişkinlerde gelişimsel eksikliklerin değerlendirilebilmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Mevcut bir çalışma (Bidwell, Willcutt, Defries, & Pennington, 2007; Rommelse et al., 2008) DEHB ile ilişkili (yanıt inhibisyonu, temporal işleme gibi) orta seviye fenotiplerin (endofenotip) sendromun kategorik divizyonunu esas alan klasik yaklaşıma kıyasla DEHB’deki nöropsikolojik ve genetik korelasyonlara dair daha tutarlı bulgular ortaya koyabileceğini önermektedir (Kebir, Tabbane, Sengupta, & Joober, 2009).


Age-Related Changes in Distractibility: Developmental Trajectory of Sustained Attention in ADHD
Bu içeriği paylaşın!
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Email this to someone
email
Moxo Dikkat Testi Merkezleri

Moxo Dikkat Testi uygulayıcı merkezlerini inceleyin, size en yakın merkezden ön randevu alın.

İNCELE
Moxo Dikkat Testi Merkezi Olun

Türkiye’de 500’ün üzerinde klinik ve merkezde uygulanan Moxo Dikkat Performans Testi’ni kullanmak artık daha kolay.

BAŞVUR
Neden Moxo Dikkat Testi?
1
40'dan fazla ülke
550.000 Test
Moxo Testi Dünyada 40’dan fazla ülkede 450.000’nin üzerinde uygulanmıştır.
2
Çeldiricili & Objektif
Tek Test
Dünyada çeldiricili ve objektif tek dikkat testidir.
3
420 Tepki ve
Tepkisizlik
Moxo Testte 420 tepki ve 420 tepkisizlik Eylemi ölçülmektedir.
4
Türkiye’de son 4 Yılda
40.000 Test
Moxo Testi Türkiye’de son 4 Yılda 40.000’in üzerinde uygulanmıştır.
Moxo Dikkat Testi Nedir?
Moxo Dikkat Testi Nedir?
Çocuğunuzun dikkat başarısını ölçmek ve ders çalışma ortamının dikkat özelliklerine göre yeniden düzenlenmesi için uzmanlarınızdan
Moxo Dikkat Testi’ni mutlaka isteyin! MOXO MERKEZLERİNİ İNCELEYİN
Uzman Yorumları
Haberler / Duyurular