0 850 840 49 28

DEHB’de Gelişime Dayalı Gecikme: CPT ile Elde Edilen Kanıtlar

DEHB’de Gelişime Dayalı Gecikme: CPT ile Elde Edilen Kanıtlar

Davranışsal, nöropsikolojik ve beyin odaklı çalışmalardan elde edilen veriler Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’nun yaş ilerledikçe azalan gelişimsel bir gecikmeyle ilgili olduğunu ortaya koysa da; bazı çalışmalar DEHB’nin, beyin fonksiyonlarının normalden farklı işlev görmeleri sonucunda ortaya çıktığını ileri sürmektedir. Bu çalışmanın amacı DEHB hastası çocuklarda Sürekli Performans Testi (CPT) ile ölçülen bilişsel performansta herhangi bir gelişimsel gecikme görülüp görülmediğini araştırmaktır. Bu amaçla altı farklı yaş grubundan (6-11 yaş) 559 DEHB tanılı çocuğun ve akranları olan 365 sağlıklı çocuğun performansları; Dikkat, Zamanlama, Hiperaktivite ve Dürtüsellik olmak üzere dört MOXO-CPT performans parametresinde karşılaştırılmıştır. Bulgular, CPT performansının ilerleyen yaşla birlikte olumlu yönde seyrettiğini, ancak DEHB tanılı çocukların yine de kontrol grubuna kıyasla problemli bir performans sergilediğini göstermiştir. Parametrelerin çoğunda, DEHB tanılı çocukların CPT performanslarının kontrol grubunda bulunan, kendilerinden 1 ila 3 yaş küçük çocukların performanslarını andırdığı görülmüştür. Ancak Hiperaktivite parametresinde, DEHB tanılı çocukların CPT performansları kendilerinden yaşça çok daha küçük çocuklarınkini andırarak, DEHB’nin ilerleyen zamanla birlikte olumlu yönde seyrettiği görüşünün sorgulanmasına sebep olmuştur. Bu çalışma, DEHB tanılı bireylerde bazı fonksiyonların daha yavaş gelişim gösterseler de normal şekilde geliştiğini, diğer fonksiyonların ise (inhibitör kontrol vb.) zaman içinde daha farklı bir gidişat izlediğini ileri sürmektedir.

Anahtar Kelimeler: DEHB, CPT, semptomlar, matürasyon, gecikme, tanı

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB); Dikkatsizlik, Dürtüsellik ve Hiperaktivite özellikleriyle tanımlanan, çocukluk döneminde en yaygın görülen nörodavranışsal bozukluklardandır. DSM-IV kriterleri [American Psychiatric Association (APA), 2000] ile tanımlanmış biçimiyle DEHB’nin Amerika Birleşik Devletleri’ndeki prevalans oranları %7.4 ile %9.9 arasında değişiklik göstermektedir (Barkley, 2006). DEHB’nin önemli gelişimsel yönlere sahip olduğu ve semptomlarının zaman içinde önemli ölçüde değiştiği üzerine bulunan kanıtlar artmaktadır (Greenberg and Waldman, 1993; Hart et al., 1995; Faraone et al., 2006). Önde gelen araştırmacılar (Barkley, 1990, 1997; Gillberg, 2010; Sonuga-Barke and Halperin, 2010) uzun zamandır DEHB’nin erken başlangıca sahip ‘’gelişimsel bir bozukluk’’ olduğunu ve inhibisyondaki defisitlerin erken çocukluk döneminde ortaya çıkarak yönetici fonksiyonların regülasyonunda çeşitli problemlere sebep olduğunu ileri sürmektedir. DEHB tanılı birçok çocuğun motor koordinasyon, dil, davranış ve uykuya dair çeşitli komorbid gelişimsel problemlere de sahip oldukları rapor edilmiştir (Hartsough and Lambert,1985; Gillberg and Kadesjo, 2003; Kalff et al., 2003; Gillberg, 2010). DEHB semptomları zaman içinde varlıklarını korusa da (Greydanus et al., 2007), matürasyonun birçok çocukta DEHB semptomları üzerinde olumlu etkiye sahip olduğu belirlenmiştir (Faraone et al., 2000). Bu bulgular, DEHB’nin beyin gelişiminin normal seyrinden sapmak yerine gecikmeye uğradığı hipotezinin oluşturulmasını sağlamıştır (Kinsbourne, 1973; Steffensson et al., 1999; El-Sayed, 2002).

‘’Matürasyonel gecikme’’ modeline göre, DEHB hastası çocukların nörogelişim profilleri kendilerinden yaşça küçük sağlıklı çocukların nörogelişim profillerini andırmaktadır (Kinsbourne, 1973). DEHB hastası bir çocuk büyüdüğünde ve gelişimsel gecikme ile ‘’arayı kapattığında’’, DEHB semptomları azalabilmektedir. Bu model DEHB tanılı çocukların; doğal olarak dikkat sürdürebilme, dürtü kontrolü ve uzun süre boyunca yerinde oturma becerileri daha zayıf olan yaşça daha küçük çocuklar ile benzer davranışlar gösterdiklerine dair gözlemler sonucu oluşturulmuştur. Bilgisayar ortamında nöroanatomik teknikler kullanılarak, bu modeli desteklemek için yapılan iki boylamsal araştırma DEHB hastası çocukların kortikal gelişim paternlerinin sağlıklı akranlarınınkine benzediği, fakat spesifik kortikal bölgeye göre 2 ila 3 yıl arasında gecikme gösterdiğini ortaya koymuştur (Shaw et al., 2007, 2012). Shaw et al. (2007), kortikal kalınlığın en yüksek dereceye ulaştığı çocukluk dönemindeki safhayı, adolesanlık döneminde kalınlıkta görülen bir azalmanın takip ettiğini belirtmiştir. Bulgular, sağlıklı çocuklarda kortikal kalınlığın en yüksek dereceye ulaştığı yaşın 7 olduğunu, DEHB tanılı çocuklarda ise bu yaşın 10 ve civarı olduğunu göstermektedir. Söz konusu gecikmenin, lateral prefrontal kortekste en belirgin şekilde görüldüğü rapor edilmiştir. İkinci boylamsal çalışmada, DEHB tanılı çocukların kortikal yüzey alanlarında beyin matürasyonunun gecikmeye uğradığı (∼2 yıl) rapor edilmiştir (Shaw et al., 2012). Otörler, kortikal kalınlık ve yüzey alanında saptanan gecikmelerin kortikal matürasyonu yöneten mekanizmalardaki global pertürbasyonu gösterdiğini ileri sürmektedir. Beynin geç adolesanlık döneminde geliştiği bilinen kortikostriyatal bölgelerinde boyutsal olarak azalma saptayan görüntüleme çalışmaları, dolaylı olarak matürasyonel gecikme modeline nörobiyolojik kanıtlar sunmaktadır (Krain and Castellanos, 2006). Bunun yanında, beyin aktivitesini konu alan araştırmalar, yönetici fonksiyonların çocukluk ile yetişkinlik arasındaki dönemde doğrusal olarak gelişme gösterdiği bölgelerin aktivitesinin DEHB tanılı bireylerde normalden düşük olduğunu ortaya koymaktadır (Krain and Castellanos, 2006; Rubia et al., 2006; Smith et al., 2006). Elektroansefalografi (EEG) çalışmaları, kontrol grubuna kıyasla DEHB tanılı adolesanlık öncesi ve adolesan bireylerde yavaş dalga aktivitesinin (çoğunlukla teta) artış gösterdiğini rapor etmiştir (Lazzaro et al., 2001; Clarke et al., 2002; El-Sayed et al., 2002; Yordanova et al., 2009). Bu bulgu DEHB tanılı çocuklarda uyarılma seviyesinin farklı olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Söz konusu farklılık fonksiyonel kortikal matürasyonda bir gecikmeye bağlı olabilir (Mann et al., 1992). Matürasyonel gecikme modelini destekleyen başka kanıtlar da DEHB tanılı çocukların nöropsikolojik fonksiyonlarının incelenmesinden elde edilmiştir. DEHB tanılı çocuklarda, ağırlıklı olarak frontal loblara dayanan inhibitör bireysel kontrol ve dikkat gibi yönetici fonksiyonların daha geç gelişme gösterdiği görülmüştür (Barkley, 1997; Kalff et al., 2003; Rubia et al., 2007). Örneğin, Shue ve Douglas (1992) frontal lob fonksiyonlarına (temporal olmayan) duyarlı olan testler aracılığıyla DEHB

tanılı çocukların kendi akranlarına göre 3 ila 4 yıl arasında gecikmeye sahip olduklarını göstermiştir. Ancak, nöropsikolojik performanstaki DEHB defisitleri, beyindeki herhangi bir gelişimsel gecikmeye bağlı olmak zorunda değildir. DEHB’nin beyindeki bir gelişimsel gecikmeye bağlı olup olmadığını test etmek için, Doehnert et al. (2010) CPT performansı ve ERP (Event Related Potentials) aracılığıyla dikkat ve inhibitör kontrol defisitlerini üç farklı zaman periyodunda incelemiştir. CPT performansı gelişimsel gecikme modeliyle tutarlı olsa da, ERP verileri DEHB tanılı çocukların dikkat fonksiyonlarındaki bozulmalar için gelişimsel gecikme hipotezini desteklememiştir. ERP’yi kullanan diğer çalışmalarda (Johnstone et al., 2001; Smith et al., 2004), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) (Castellanosetal.,2000) ve Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme (fMRI) (Mostofsky et al., 2006; Zhu et al., 2008)  işlemlerinden elde edilen bulgular, DEHB defisitlerinin kontrol grubunda bulunan yaşça daha küçük çocukların beyin aktivite paternleriyle ilişki düzeyinin oldukça düşük olduğunu ve DEHB tanılı çocukların işleyişte normalden sapma gösteren beyin fonksiyonları yerine gelişimsel bir gecikmeye sahip olduklarını göstermektedir. DEHB semptomları ve nöropsikolojik fonksiyon bozuklukları arasında korelasyonlar görülse de (Nigg, 2005; Seidman, 2006), nöropsikolojik fonksiyonların DEHB semptomlarının zaman içinde azalmasıyla ne ölçüde paralellik gösterdiği hala belirsizdir. Kanıtlar; DEHB tanılı çocukların DEHB semptomlarının klinik olarak olumlu yönde seyretmesinin aksine, nöropsikolojik fonksiyonlarında bozuklukların görülmeye devam ettiğini ortaya koymuştur (Fischer et al., 2005; Halperin et al., 2008; Hinshaw et al., 2007). Bireyin ömrü boyunca DEHB’ye dair davranışsal ve nöropsikolojik işleyişler arasındaki ilişkiyi açıklamak için Halperin ve Schulz (2006), DEHB’nin ontogenezde var olan, kortikal olmayan nöral fonksiyon bozukluğundan kaynaklandığını ve hayat boyu statik durumda kaldığını öne sürmüştür. Bu modele göre, kontrol edilen proseslerdeki (testteki tuşa hatalı basma hareketi vb.) nöropsikolojik defisitler DEHB semptomatolojisinin azalmasına paralel olarak matürasyonla birlikte azalmalıdır. Diğer yandan, otomatik ve daha az bilinçli kontrol proseslerindeki (yanıt zamanındaki değişkenlik vb.) nöropsikolojik defisitler, DEHB semptom görünümünden bağımsız olarak zaman içinde varlığını koruma eğilimi göstermektedir. Zaman içinde DEHB görünümünü inceleyen birçok boylamsal çalışma, DEHB semptomlarını iki yönden incelemiştir (hastanın DEHB kriterine uyup uymamasına bağlı olarak) (Vaughn et al., 2011). Tanısal stabilite, ‘’klinik iyileşme’’nin tanımına göre değiştiği için, çalışmalar arasında önemli ölçüde farklılık göstermiştir (Biedermanetal.,2000;Spenceretal.,2002;Faraoneetal.,2006). Örneğin, çalışmanın DEHB grubunda yalnızca DEHB tanısal kriterlerine tamamen uyan bireyler varken, DEHB’nin klinik bir iyileşme olmadan devam etme oranı 25 yaş için %15 civarıdır. Ancak, geçmişte DEHB tanısına sahip olan popülasyonun neredeyse 2/3’ü, yetişkinlik dönemlerinde de belirli klinik bozukluklar göstermiştir (Faraone et al., 2006). Birçok boylamsal çalışmayla ilgili başka bir problem, performanstaki küçük değişimlere karşı duyarlı olmayan uzun takip metodları kullanmalarıdır. Bu yüzden Vaughn et al. (2011) bireylerdeki doğrusal olmayan gelişimsel seyri saptayabilmek için uzun zaman aralıklarında daha sık değerlendirmeler yürütülmesi gerektiğini ileri sürmüştür. Bu çalışmada; DEHB tanılı çocukların CPT performanslarında, beyin gelişimi çalışmalarında belgelenen gecikmiş matürasyonu yansıtan bir gelişimsel gecikme olup olmadığını incelemek amaçlanmıştır. DEHB tanılı çocukların CPT’de kontrol grubuna göre daha kötü bir performans sergileyeceği ve performanslarının kontrol grubunda bulunan yaşça kendilerinden daha küçük çocukların performanslarını andıracağı hipotezini kurduk. Bu amaçla, DEHB tanılı çocuklar ve sağlıklı akranlarından oluşan altı yaş grubunu (6-11 yaş) MOXO-CPT’nin dört parametresinde birbiriyle kıyaslayarak DEHB’nin bilişsel gelişmedeki herhangi bir gecikmeyle ilişkilendirilip ilişkilendirilemeyeceğini araştırdık.

Katılımcılar

Çalışmaya 6 ila 11 yaş arasında, 539’u erkek ve 385’i kız çocuk olmak üzere toplamda 924 çocuk katılmıştır. DEHB grubunda DEHB tanısına sahip 559 çocuk, kontrol grubunda ise sağlıklı 365 çocuk bulunmuştur. Çocuklar, birbirinden farklı altı yaş kategorisine bölünmüştür (6-11 yaş). Örneğin, ‘’8 yaş’’ kategorisinde 8 yaşında veya 8 yaşından daha büyük, fakat 9 yaşından küçük çocuklar bulunmuştur. Katılımcılara dair değişkenler Tablo 1’de gösterilmiştir. Yaş gruplarının çoğunluğunda, DEHB ve kontrol grupları yaş ve cinsiyet dağılımı bakımından birbirinden farklılık göstermemiştir. 10 yaş grubunda kontrol grubunun DEHB grubuna göre yaşça, fark oldukça az olsa da, daha büyük oldukları belirlenmiştir (sırasıyla ortalama yaş 10.60 vs. ortalama yaş 10.45). 6 ve 7 yaş grupları için DEHB grubunda kontrol grubuna kıyasla daha fazla erkek çocuk bulunmuştur. DEHB grubundaki katılımcılar, üçüncü basamak tedavi hizmetleri veren bir üniversite hastanesinin Nörokognitif Merkezi’nin ayakta tedavi kliniğinden seçilmişlerdir.

Bireylerin DEHB grubuna dahil edilme şartları aşağıdaki gibi belirlenmiştir:

  • Her bir çocuğun yetkili bir pediyatrik nörolog tarafından değerlendirilerek, DSM-IVTR DEHB kriterlerini sağladıklarından emin olunması (APA, 2000). Tanısal prosedür; çocuklar ve ebeveynleriyle görüşme, form halindeki değerlendirme ölçütlerinin doldurulması ve DEHB tanısını doğrulayan medikal/nörolojik muayenelere tabii tutulma,
  • Her bir çocuk için, DSM-IV skalasına göre DEHB semptomları için belirlenmiş olan kritik klinik noktanın üstünde skor almış olma (APA, 2000),
  • Çalışma öncesinde veya sırasında ilaç tedavisi görmemiş olma.

Kontrol grubundaki katılımcılar, ilköğretim okullarının normal sınıflarından seçilmişlerdir. Bireylerin kontrol grubuna dahil edilme şartları aşağıdaki gibi belirlenmiştir:

  • Her bir çocuk için, DSM-IV skalasına göre DEHB semptomları için belirlenen kritik klinik noktanın altında skor almış olma (APA, 2000),
  • Öğretmenler ve ebeveynler tarafından rapor edildiği kadarıyla, akademik ya da davranışsal problemlere sahip olmama.

Çalışmanın iki grubuna da; zeka engelleri, başka kronik kondisyonlar, kronik ilaç kullanımı ve diğer primer psikiyatrik tanılara (depresyon, anksiyete ve psikoz vb.) sahibi olan bireyler dahil edilmemiştir. Tüm katılımcılar çalışmada yer almayı kabul etmiş ve ebeveynleri Kudüs, İsrail’de yer alan Helsinki committee (IRB) of Hadassah-Hebrew University Medical Center tarafından onaylanan yazılı izin formları imzalamışlardır.

Çocuk davranışının ölçümü

Conner’s DEHB/DSM-IV skalasının ebeveyn ve öğretmen formları, çocuğun DEHB ile ilişkili davranışlarının düzeyini değerlendirmek için kullanılmıştır (Conners, 1997a,b; APA, 2000).

MOXO Sürekli Performans Testi

Bu çalışmada bilgisayar ortamında, DEHB ile ilişkili semptomları teşhis etmek için uygulanan MOXO-CPT testinin birinci sürümü kullanılmıştır (Berger and Goldzweig, 2010). Testte çeldirici işlevi gören görsel ve işitsel uyaranlar bulunmaktadır. Testin toplam süresi 15.2 dakika olup 8 bölümden oluşmaktadır. Bu sekiz bölümün her biri 114.15 s olup, 53 uyaran bulundurmaktadır.

Test süresinin dağılımı.

Hedef olan ve hedef olmayan uyaranlar 500, 1000 ve 3000 ms boyunca, katılımcının uyaranlara yanıt vermesinden bağımsız olarak ekranda kalmaktadır. Bu uygulama, yanıt zamanlamasının ölçülmesine (yanıtın uyaranın ekranda olduğu sürede ya da onu takip eden ‘’boş alan’’ periyodunda verilmesine bağlı olarak) olanak sağlamaktadır. Testin her bir bölümünde 33 hedef olan ve 20 hedef olmayan uyaran sunulmaktadır. Hem hedef olan hem de hedef olmayan uyaranlar, herhangi bir harf içermeyen çizgi resimlerdir. Söz konusu uyaranların harf içermemeleri, DEHB hastalarının öğrenme güçlüklerine sahip olma eğilimlerinin (disleksi, diskalkuli vb.) CPT performansını etkileme ihtimali göz önüne alındığında oldukça önemlidir (Seidman et al., 2001). Uyaranlar, bilgisayar ekranının ortasında bir sıra halinde sunulmakta ve katılımcılar uyaranlara mümkün olan en hızlı şekilde ve boşluk tuşuna yalnızca bir defa basarak yanıt vermeleri için yönlendirilmektedir. Bunun yanında katılımcılardan, hedef olan uyaran dışında herhangi bir uyarana cevap vermemeleri ve boşluk tuşundan başka bir tuşa basmamaları istenmiştir.

Test bölümü ve çeldirici uyaranlar – Çocukların günlük yaşamlarındaki çevrelerini simüle etmek için, MOXO-CPT’de çeldirici uyaranlar bulunmaktadır. Bu özellik yalnızca MOXO-CPT’ye özgüdür. Çeldiriciler kısa animasyon klipleri olup, birlikte ya da birbirinden bağımsız olarak sunulabilen görsel ve işitsel özellikler içermektedir. Çeldiriciler; (a) görsel (uçan bir kuş içeren animasyon klibi vb.); (b) işitsel çeldiriciler (kuş sesi vb.) ve (c) kombine halde görsel ve işitsel çeldiriciler (uçan bir kuş içeren animasyon klibiyle birlikte sunulan kuş sesi vb.). Testte altı farklı çeldirici bulunmaktadır ve bu çeldiricilerin her biri yalnızca görsel, yalnızca işitsel ya da bu iki tür çeldiricinin kombinasyonu halinde ekranda belirebilir. Her bir çeldirici, 3.5 s ile 14.8 s arasında değişen bir süre arasında sunulmakta ve iki çeldiricinin sunumu arasında 0.5 s’lik bir sabit aralık bulunmaktadır. Çeldirici uyaranların ekranda belirmesi, hedef olan ve hedef olmayan uyaranların ekranda belirmesinden bağımsız olarak gerçekleşmektedir. Çeldirici uyaranlar, hedef olan ve hedef olmayan uyaranların ekranda olduğu sırada sunulabileceği gibi, bu uyaranları takip eden ‘’boş alan’’ periyodunda da sunulabilir.

Görsel çeldiriciler; ekranda aşağı, yukarı, sağ ve sol olmak üzere dört farklı boş alanda belirebilirler. MOXO-CPT’nin farklı bölümleri, birbirinden farklı çeldirici sunumlarıyla tanımlanmaktadır: Bölüm 1 ve Bölüm 8’de herhangi bir çeldirici bulunmayıp yalnızca hedef olan ve hedef olmayan uyaranlar bulunmakta; Bölüm 2 ve Bölüm 3’te yalnızca görsel, Bölüm 4 ve Bölüm 5’te yalnızca işitsel,  Bölüm 6 ve Bölüm 7’de ise kombine halde görsel ve işitsel çeldiriciler bulunmaktadır. Çeldiricilerin sıraları ve ekrandaki pozisyonları her bir bölüm için sabittir. Çeldirici uyaranların yoğunluğu tek numaralı bölümlerde artmaktadır: Bölüm 2, Bölüm 4 ve Bölüm 6’da tek seferde yalnızca bir çeldirici sunulmakta; Bölüm 3, Bölüm 5 ve Bölüm 7’de ise aynı anda iki çeldirici birlikte sunulmaktadır. 

Performans parametreleri

MOXO-CPT’de Dikkat, Zamanlama, Dürtüsellik ve Hiperaktivite olmak üzere dört farklı performans parametresi bulunmaktadır.

Dikkat – Bu parametre, doğru hedef uyaranın sunumu ya da onu takip eden boş alan periyodu sırasında verilen doğru yanıtların (hedef olan uyarana boşluk tuşu ile verilen yanıtlar) sayısına göre hesaplanmaktadır. Doğru yanıtları yanıt zamanından bağımsız olarak kaydederek sürdürülebilir dikkat düzeyinin ölçülmesini sağlar.

Zamanlama – Bu parametre, yalnızca hedef uyaran ekrandayken verilen doğru yanıt sayısına bağlı olarak hesaplanır.

Dürtüsellik – Dürtüsellik parametresi, yalnızca hedef olmayan bir uyaran ekrandayken verilen hatalı yanıtların sayısına bağlı olarak hesaplanır.

Hiperaktivite – Hiperaktivite parametresi, dürtüsel yanıt olarak nitelendirilmeyen (hedef uyaran ekrandayken boşluk tuşuna çoklu basışlar, hedef olmayan uyaranı takip eden boş alan periyodunda boşluk tuşuna basma, klavyenin rastgele bir tuşuna basma) tüm hatalı hareketleri kapsamaktadır.

VERİ ANALİZİ

Tüm analizler Windows 9.2 sürümü için SAS yazılımıyla yürütülmüştür. Öncelikle, bağımsız gruplar için T testi uygulanıp, gruplar arasında demografik değişkenlere dayanan farklılıkları incelemek için chi-square testleri kullanılmıştır. Sonrasında, T testleri CPT parametrelerindeki grup etkisini ölçmek amacıyla kullanılmıştır. Bundan sonra, Cohen’s d measure kullanılarak (iki grubun ortalama değerlerinin mutlak farkının yaş grupları için elde edilen standart sapmaya bölünmesi) DEHB’li çocukların her bir yaş kategorisi, kontrol grubundaki çocukların aynı parametrede onların sonuçlarına en yakın olan yaş kategorileriyle eşleştirilmiştir.

BULGULAR

Öncelikle, DEHB tanılı çocuklar ve kontrol grubundaki çocukların CPT performans parametrelerindeki (Dikkat, Zamanlama, Hiperaktivite ve Dürtüsellik) farklılıkları, çift kuyruklu t-testleri kullanılarak incelenmiştir.

Tablo 2’de görülebileceği gibi, tüm yaş grupları için DEHB tanılı çocuklar kontrol grubundaki çocuklara göre Dikkat ve Zaman parametrelerinde daha düşük puanlar almışlardır. Bu, DEHB tanılı çocukların hedef uyaranlara doğru yanıt vermekte ve bu yanıtları doğru zamanda vermekte güçlükler yaşadıklarını göstermektedir. 6, 7 ve 10 yaş gruplarında DEHB tanılı çocukların kontrol grubundaki çocuklara kıyasla daha fazla dürtüsel ve hiperaktif yanıtlar verdikleri görülmüştür. 8 ve 11 yaş gruplarında kontrol grubu ve DEHB grubu arasında hiperaktif yanıtlarda önemli farklar (sırasıyla p=0.07 and p=0.08), 9 yaş grubunda ise iki grup arasında dürtüsel yanıtlarda önemli farklar bulunduğu saptanmıştır (p=0.06). Karşılaştırmaların geri kalanında anlamlı grup farklılıklarına rastlanmamıştır. Dikkat performansının gelişimsel seyrini incelemek adına DEHB tanılı çocukların tüm yaş kategorileri, aynı parametrede birbirine yakın sonuçlar vermiş olan kontrol grubundaki çocukların yaş kategorileriyle eşleştirilmiştir. Eşleşen gruplar, Cohen’s d measure (iki grubun ortalama değerlerinin mutlak farkının yaş grupları için elde edilen standart sapmaya bölünmesi) ile belirlenmiştir. Sonuçlar Şekil 2’de gösterilmiştir.


Şekillerde görülebileceği gibi; matürasyonla birlikte DEHB ve kontrol gruplarında Dikkat ve Zamanlama parametrelerinde daha yüksek, Hiperaktivite ve Dürtüsellik parametrelerinde ise daha düşük skorlar görülmüştür. DEHB tanılı çocukların performansları, yaşça daha küçük olan kontrol grubundaki çocukların performanslarıyla benzerlik göstermiştir.

Dikat parametresinde, DEHB tanılı 6-7 yaş gruplarındaki çocukların performansları, kontrol grubunda bulunan 6 yaş grubundaki çocukların performanslarını andırmıştır. Bunun yanında, DEHB tanılı 8, 10 ve 11 yaş gruplarındaki çocukların performansları sırasıyla kontrol grubunda bulunan 7-8 yaş gruplarındaki çocukların performanslarını andırmıştır. Buna çok benzeyen bir patern Zamanlama parametresinde de görülmüştür: 6-7 yaş gruplarındaki DEHB tanılı çocukların performansları, kontrol grubunda bulunan 6 yaş grubundaki çocukların performanslarını andırmıştır. 8, 9-10 ve 11 yaş gruplarındaki DEHB tanılı çocukların performansları ise sırasıyla kontrol grubunda bulunan 7, 8 ve 9 yaş gruplarındaki çocukların performanslarıyla benzerlik göstermiştir. Yalnızca Dürtüsellik parametresinde, gözlenenden biraz daha farklı ve lineer olmayan bir patern saptanmıştır: 6-7 ve 9 yaş gruplarındaki DEHB tanılı çocukların performansları, kontrol grubunda bulunan 6 yaş grubundaki çocukların performanslarıyla benzerlik göstermiştir. 8 ve 10 yaş gruplarındaki DEHB tanılı çocukların performansları kontrol grubunda bulunan 7 yaş grubundaki çocukların performanslarını andırmıştır. DEHB tanılı 11 yaş grubundaki çocukların performansları ise kontrol grubunda bulunan 8 yaş grubundaki çocukların performanslarıyla benzerlik göstermiştir. Hiperaktivite parametresinde, 6-10 yaş gruplarındaki DEHB tanılı çocukların performansları kontrol grubunda bulunan 6 yaş grubundaki çocukların performanslarını andırmıştır. 11 yaş grubundaki DEHB tanılı çocukların performansları ise kontrol grubunda bulunan 8 yaş grubundaki çocukların performanslarıyla benzerlik göstermiştir. Hiperaktivite haricindeki tüm performans parametrelerinde, DEHB tanılı çocukların tutarlı bir şekilde kontrol grubundaki akranlarının 1-3 yıl gerisinden geldikleri saptanmıştır. Söz konusu gecikme daha büyük yaşlarda daha belirgindir: 6-8 yaş gruplarındaki DEHB tanılı çocukların performansları kontrol grubunda bulunan 6-7 yaş gruplarındaki çocukların performanslarını andırırken, DEHB grubunda bulunan 10-11 yaş gruplarındaki çocukların performansları kontrol grubunda bulunan 7-8 yaş grubundaki çocukların performanslarıyla benzerlik göstermiştir.

Bu çalışma, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’nun dikkat fonksiyonlarının geç gelişmesiyle ilişkilendirilip ilişkilendirilemeyeceğini belirlemek için DEHB tanılı çocuklar ve sağlıklı çocukların CPT performanslarını incelemiştir. Geçmişte yapılan araştırmalarla tutarlılık gösterir şekilde (Drechsler et al., 2005; Doehnert et al., 2010; Vaughn et al., 2011), bulgularımız tüm yaş gruplarındaki DEHB tanılı çocukların önemli ölçüde dikkatsizliğe sahip oldukları ve kontrol grubuna kıyasla doğru zamanda yanıt vermekte daha başarısız olduklarını göstermiştir. Bazı yaş gruplarında (6, 7 ve 10 yaş grupları) DEHB tanılı çocuklar kontrol grubundaki çocuklara göre önemli ölçüde daha fazla dürtüsel ve hiperaktif yanıtlar vermişlerdir. Ancak diğer yaş gruplarında (8, 9 ve 11 yaş grupları) herhangi bir grup etkisi saptanmamıştır. Bu bulgu, CPT performansındaki ilerlemeye rağmen, DEHB tanılı çocukların ilgili fonksiyonlarında kontrol grubundaki çocuklara kıyasla bozuklukların devam ettiğini göstermektedir (Shaw et al., 2007, 2012; Vaughn et al., 2011). Bulgularımız, DEHB tanılı çocuklar ve kontrol grubundaki çocukların dikkat kapasitelerinin benzer bir gelişim sırası gösterdiği, fakat bu gelişimin farklı zamanlarda gerçekleştiğini göstermiştir. Birçok CPT parametresinde, DEHB tanılı çocukların performanslarında gecikme görülmüş ve bu performansların kontrol grubunda bulunan, kendilerinden 1 ila 3 yaş küçük çocukların performanslarıyla eşleştiği belirlenmiştir.

Çalışma, DEHB tanılı çocuklardaki güçlüklerin en azından bir kısmının zaman içinde olumlu yönde seyreden gelişimsel bir gecikmeye bağlı olduğunu ileri sürmektedir. Ancak, DEHB tanılı çocukların CPT performanslarında gelişimsel bir gecikme görülmesi, beyin gelişimlerinde de bir gecikme olduğu anlamına gelmemektedir. Daha önce de rapor edildiği gibi, iki alan birbiriyle doğrudan ilişkili olmayabilir (Doehnert et al., 2010). Dolayısıyla bu noktadan emin olunabilmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır (Sonuga-Barke, 2010).

DEHB semptomlarındaki azalmanın dikkatsizlik semptomları yerine hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarında daha belirgin olduğunu öne süren çalışmaların ve Halperin ve Schuzl’un (2006) hipotezlerinin aksine (Biederman et al., 2000; Fischer et al., 2005; Vaughn et al., 2011), bu çalışma dikkatsizlik veya hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarında farklı gelişimsel paternler saptamamıştır. CPT’nin diğer parametrelerine kıyasla hiperaktif yanıtlarda daha yavaş bir değişim görülse de, söz konusu değişim hızının dürtüsel yanıtlar için geçerli olmadığı belirlenmiştir. Çalışma bulgularımızın diğer çalışmaların bulgularından farklı olması, kullanılan nöropsikolojik göreve bağlanabilir. Diğer CPT’lerin aksine çalışmamızda kullanılan CPT, özellikle DEHB tanılı çocuklar için görevin zorluğunu arttırabilecek çevresel çeldiricilere sahiptir.

Davranışsal çalışmaların büyük çoğunluğu, DEHB’nin subjektif ölçümlerine dayanmaktadır (ebeveyn değerlendirmeleri, ebeveyn/çocuk görüşmeleri) ve birçoğunda yalnızca erkek çocuklar yer almıştır (Hart et al., 1995; Biederman et al., 2000). Bazı boylamsal çalışmalara (Vaughn et al., 2011) psikostimülan ile tedavi edilen bireyler dahil edilse de, bizim katılımcı grubumuzdaki çocuklar çalışma öncesinde ya da sırasında ilaç kullanmamışlardır. DEHB tanılı çocuklar ve kontrol grubu arasındaki farklılıkların neden yaşça daha büyük çocuklarda daha belirgin olduğu hala belirsizdir. Yaşça daha büyük çocukların genellikle CPT’leri kolay buldukları göz önüne alındığında, bu bulgu testin tüm yaş grupları için yeterli düzeyde bilişsel gerektirme sağladığını göstermektedir (Barkley, 1991; Robin, 1998; Uno et al., 2006). Bunun yanında, bu bulgu grup farklılıklarının erken çocukluk dönemine kıyasla adolesanlık döneminde daha fazla olduğunu gösteriyor olabilir. Söz konusu bulgu, adolesanlık döneminden hemen önceki çocuklarda (yaş ortalaması 12) reaksiyon zamanında ve inhibitör görevlerde DEHB tanılı çocuklar ve sağlıklı çocuklar arasında farklılıkların çocukluk dönemine kıyasla daha belirgin olduğunu ileri süren Drechsler etal.(2005) ile tutarlılık göstermektedir. Gruplar arasındaki farklılıkların zaman içinde artması, adolesanlık döneminden önce DEHB tanılı çocukların gelişimlerinin sağlıklı çocuklarınkini ‘’yakalama’’ ihtimalini azaltmaktadır.

Bu çalışmanın bulgularının çeşitli metodolojik kısıtlamalar ve sınırlara sahip olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmanın en önemli eksikliği, yaşça daha küçük olan grupların (6-7 yaş) cinsiyet dağılımıdır. CPT performansı genellikle cinsiyetten etkilense de (Newcorn et al., 2001; Hasson and Fine, 2012), bulgularımız DEHB tanılı çocukların performanslarının tüm yaş grupları ve CPT parametrelerinde kontrol grubunda bulunan yaşça kendilerinden daha küçük bireylerin performanslarıyla benzerlik gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu nedenle, iki grup arasındaki farklılıkların yalnızca cinsiyet dağılımındaki farklılıklarla ilişkilendirilmesi mümkün değildir. Bunun yanında, bu çalışmanın tüm verileri 6 ila 11 yaş arasındaki çocuklarla sınırlıdır. Davranışsal bir eğri çizebilmiş ve dikkatin dönüm noktalarını belirleyebilmiş olsak dahi, gelişimin daha geç safhalarındaki paternlerin de incelenmesi gerekmektedir. Ayrıca, çalışma katılımcılarının alt yaş sınırının 6 olması nedeniyle, 6 yaş grubundaki DEHB tanılı çocukların performanslarının da yaşça kendilerinden daha küçük sağlıklı çocukların performanslarıyla benzerlik gösterip göstermediği belirlenememiştir.

Bu çalışmanın ebeveynler ve çocuklarının gönüllü katılımına dayandığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Bu metod, katılımcı grubuna yalnızca birlikte çalışmaya istekli ve motive bireylerin dahil edilmesine neden olarak taraflı bir katılımcı grubu oluşmasına zemin hazırlamış olabilir. Bu yüzden, katılımcıların çalışmaya dahil edilmeyen akranlarının özelliklerini tam olarak yansıtıp yansıtmadığını ve birlikte çalışma isteğinin DEHB değişkenlerini etkileyip etkilemediğini tam olarak bilmek mümkün değildir. Fakat söz konusu durum, dünyada birçok klinik tabanlı DEHB çalışmasında yaygın olarak görülmektedir (Gau et al., 2010; Lee and Ousley, 2006). Çalışmamızın başka bir limitasyonu, çeşitli komorbiditelere sahip olan DEHB hastalarının çalışmaya dahil edilmemiş olmalarıdır. DEHB birçok psikiyatrik bozuklukla ilişkilendirilebileceği için (Gentile et al., 2006), bu hastaların çalışmamıza dahil edilmemeleri bulgularımızın genelgeçerliğini sınırlayabilir.

Son olarak, bazı DEHB semptomlarının normalizasyonunun DEHB semptomlarının gerçek iyileşmesini yansıtıp yansıtmadığını belirleyebilmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu unutulmamalıdır. Bu çalışma, hem DEHB tanılı hem de sağlıklı çocuklarda yaşa bağlı CPT performansı değişimlerine ışık tutmuştur. Bulgularımız; çocukluk döneminde CPT performansında görülen ilerlemenin aksine, DEHB tanılı bireylerin bilişsel fonksiyonlarındaki bozuklukların devam etme eğilimi gösterdiğini ortaya koymaktadır. Çalışma, bazı bilişsel fonksiyonlar daha yavaş fakat normal şekilde gelişme gösterseler de, diğer fonksiyonların (inhibitor kontrol vb.) belirgin bir gelişimsel seyir göstermediklerini ileri sürmektedir. DEHB’nin erken tanısıyla ilgili temel güçlüklerden biri, yaşça küçük çocuklardaki uygun olmayan davranışların gözlemcilerin subjektif yargılarına dayanmasıdır (Rousseau et al., 2008; Berger and Nevo, 2011). Bu yüzden, bulgularımız CPT’nin herhangi bir bireyin subjektif yargılarından etkilenmeyen bir araç olarak kullanılmasının önemini göstermektedir. DEHB semptomlarının daha geniş yaş aralıklarında ve DEHB’nin belirli alt türlerinde incelenebilmesi içinse daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Ayrıntılı kaynak bilgisi ve linkler için orijinal dosyayı inceleyebilirsiniz.

Bu içeriği paylaşın!
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Email this to someone
email
Moxo Dikkat Testi Merkezleri

Moxo Dikkat Testi uygulayıcı merkezlerini inceleyin, size en yakın merkezden ön randevu alın.

İNCELE
Moxo Dikkat Testi Merkezi Olun

Türkiye’de 500’ün üzerinde klinik ve merkezde uygulanan Moxo Dikkat Performans Testi’ni kullanmak artık daha kolay.

BAŞVUR
Neden Moxo Dikkat Testi?
1
40'dan fazla ülke
550.000 Test
Moxo Testi Dünyada 40’dan fazla ülkede 450.000’nin üzerinde uygulanmıştır.
2
Çeldiricili & Objektif
Tek Test
Dünyada çeldiricili ve objektif tek dikkat testidir.
3
420 Tepki ve
Tepkisizlik
Moxo Testte 420 tepki ve 420 tepkisizlik Eylemi ölçülmektedir.
4
Türkiye’de son 4 Yılda
40.000 Test
Moxo Testi Türkiye’de son 4 Yılda 40.000’in üzerinde uygulanmıştır.
Moxo Dikkat Testi Nedir?
Moxo Dikkat Testi Nedir?
Çocuğunuzun dikkat başarısını ölçmek ve ders çalışma ortamının dikkat özelliklerine göre yeniden düzenlenmesi için uzmanlarınızdan
Moxo Dikkat Testi’ni mutlaka isteyin! MOXO MERKEZLERİNİ İNCELEYİN
Uzman Yorumları
Haberler / Duyurular